Tramadol

Tramadol behoort tot de synthetische opioïden en is een zwakke agonist voor alle opioïdreceptoren met een voorkeur voor μ-receptoren. Daarnaast remt tramadol de heropname van noradrenaline en serotonine, hetgeen dit middel bijzonder geschikt maakt voor de behandeling van neuropathische pijn, waarvoor het overigens niet geregistreerd is. Voor de behandeling van acute pijn verdienen eerst paracetamol gevolgd door eventueel NSAID's de voorkeur. Een voordeel van tramadol ten opzichte van andere opioïden is dat het in lage doseringen nauwelijks een remmend effect heeft op de ademhaling.

Het is te verkrijgen als bruistablet, (retard)tablet, suppo (zetpil), capsules, druppels, injectie-/infuusvloeistof en als kant-en-klare 100 mg injectie. Tramadol is een relatief goedkoop geneesmiddel.

Na langdurig gebruik van elk opioïd treedt tolerantie op; na verloop van tijd is een hogere dosis nodig om het gewenste effect (meestal pijnstilling) te bereiken dan in het begin. Bij het staken van het gebruik van elk opioïd treden ontwenningsverschijnselen op. Nadat iemand eenmaal is 'afgekickt' is de tolerantie weer verdwenen, dus bij een eventueel volgende keer kan weer met de normale startdosis worden begonnen. Tramadol is trager en minder sterk werkzaam dan morfine waardoor het niet zo interessant is voor drugsgebruikers. Psychische verslaving aan een opioïd bij pijnpatiënten komt überhaupt slechts zeer zelden voor. Desondanks wordt ex-drugsverslaafden afgeraden dit middel te gebruiken.

Tramadol is niet geschikt om zwaardere opiaten, zoals heroïne, te vervangen en/of af te bouwen, zoals met methadon. Ook kan tramadol bepaalde symptomen maskeren, waardoor met name maag- en buikpijn minder goed gevoeld worden. Bij acute (ernstige) buikklachten bemoeilijkt tramadol de diagnosestelling.[2]

Veelal wordt bij pijnbestrijding gewerkt volgens de WHO-pijnladder. Dit geldt voor de meeste pijnklachten, niet allen.

• De eerste stap is paracetamol of (bij uitzondering) een NSAID, indien dit niet voldoende is dan paracetamol + een NSAID (bij een NSAID als ibuprofen is vaak ook een maagbeschermer nodig)
• De tweede stap is het combineren van het middel van stap 1 met een zwak opioïd als codeïne, eventueel als combinatiepreperaat met paracetamol, zoals paracetamol+codeïnefosfaat (500/20 mg), of tramadol.
• De derde stap is het gebruik van sterkwerkende opioïden als morfine, oxycodon en fentanyl ("morfine-pleisters").
• De vierde stap is parenterale toediening. Zoals bij terminale kankerpatiënten, continue, intraveneuze toediening van sterke opioïden, meestal morfine, met behulp van een morfinepomp.[3][4]

Bij chronische pijnklachten worden pijnstillers vaak gecombineerd met een adjuvans als amitriptyline (een TCA) of carbamazepine (een anti-epilepticum); stoffen die sterk werken op het centrale zenuwstelsel.

Tramadol wordt in de huisartsenpraktijk dikwijls gebruikt bij chronische neuropathische pijn, die met NSAID's niet erg goed te bestrijden is.

Deze opioïden als tramadol kennen veel bijwerkingen. De meeste bijwerkingen bij opioïdgebruik zijn het sterkst in de eerste week en verdwijnen geleidelijk in de loop van de tijd. Misselijkheid, obstipatie, draaiduizeligheid (vertigo), overmatig zweten en sufheid (sedatie) komen vaak voor. Soms kunnen wanen of hallucinaties voorkomen. Het is de kunst om zo te doseren dat een goede balans wordt bereikt tussen pijnstilling en bijwerkingen, met in het achterhoofd de te verwachten opbouw van tolerantie. Ter indicatie: de startdosering ligt afhankelijk van de ernst van de pijn en het lichaamsgewicht meestal tussen de 50 en 100 milligram.

De registratietekst waarschuwt expliciet inzake de beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.[5]

Minder vaak optredende bijwerkingen zijn onder andere: stemmingsverandering (meestal vrolijk (euforie), soms neerslachtig (dysforie), vermoeidheid, hypotensie, plasproblemen, anorexie (gebrek aan eetlust), convulsies, ademdepressie, allergische reacties en slapeloosheid. Ook komt soms een combinatie van slapeloosheid en vermoeidheid voor, men is erg moe maar onrustig en kan niet inslapen. Soms spelen andere sederende middelen hierbij een rol.

Mensen met epilepsie hebben kans op een toename van het aantal aanvallen.

Tramadol wordt afgebroken in de lever; de afbraakproducten verlaten het lichaam met de urine (dus via de nieren). De halveringstijd is ongeveer 6 uur; deze kan bij ouderen en leverpatiënten tot 40% verlengd zijn - dan moet de dosis navenant worden verlaagd. Metabolisering in de lever door het enzym CYP2D6 leidt onder andere tot de actieve metaboliet O-desmethyltramadol.[6]

Tramadol heeft een gemiddelde werking van 12 tot 24 uur bij capsules of tabletten met gereguleerde afgifte (time-released/retard). De bruistabletten en de capsules zonder gereguleerde afgifte werken 4 tot 7 uur. Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is gevaarlijk. In combinatie met andere op het centrale zenuwstelsel inwerkende middelen (zoals diazepam of ethanol) kunnen de sederende werking van Tramadol en het andere middel elkaar versterken. Het is zeker in het begin beter om geen auto te besturen of te werken met gevaarlijke machines tijdens het gebruik van opioïden.

Tramadol is niet geschikt voor patiënten met ernstige lever- of nierinsufficiëntie. Terughoudendheid is geboden bij COPD, astma, shock, hersenletsel, en in combinatie met middelen die de ademreserve verminderen (sedativa bijvoorbeeld). In doses > 200mg is de bruistablet (hulpstoffen) gevaarlijk voor PKU-patiënten.

Het gebruik bij kinderen onder de 12 jaar wordt sterk afgeraden.[7]

Over de effecten van gebruik tijdens de zwangerschap is onvoldoende bekend. Tramadol passeert de placenta en komt dus ook in het bloed van de foetus terecht. Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid gezien bij dierproeven. Toch is voorzichtigheid geboden, vooral tegen het einde van de zwangerschap, vanwege het risico op ademdepressie bij de pasgeborene. Een geringe hoeveelheid tramadol komt terecht in de moedermelk. Sommige patiënten hebben een afwijkende variant van enzym CYP2D6, waardoor tramadol sneller en in hogere mate door de lever wordt omgezet in O-desmethyltramadol. De kans daarop wisselt sterk per bevolkingsgroep. De FDA raadt borstvoeding tijdens gebruik van tramadol daarom af.[9]

Tramadol is sinds 1977 internationaal onder tal van namen op de markt gebracht. In Europa gebruikte merknamen zijn Adolonta, Anodol, Boldol, Contramal, Crispin, Dolol, Dolpar, Dolzam, Dromadol, Ixprim, Lumidol, Mandolgin, Nobligan, Siverol, Tiparol, Topalgic, Tradolan, Tradonal, Tradnol, Tradolie, Tralgit, Tramacet, Tramadin, Tramake, Tramagetic, Tramal, Tramalgic, Tramundal, Trodon, Ultracet, Ultram, Zaldiar, Zamadol, Zydol, Zytram en Zytrim. In andere werelddelen worden vaak weer andere namen gebruikt. Deze wildgroei in handelsnamen komt doordat het door Grünenthal als Tramal gepatenteerde middel in licentie wordt geproduceerd door zeer veel verschillende fabrikanten die zich van elkaar willen onderscheiden. Let wel: de werkzame stof en de effectiviteit is steeds exact hetzelfde. In Nederland is de prijs van de generieke producten tramadol nog maar een fractie van die van het origineel.[10]

Tramadol is sinds 2019 door de UCI verboden, niet bij de WADA, waardoor het alleen in de wielersport verboden is.[11]

Ademhalingsdepressie bij een overdosis tramadol kan worden bestreden met een injectie naloxon. Diazepam of clonazepam kan worden aangewend bij convulsies na een overdosis.

Opioïdencrisis