Borstkanker

De kans op borstkanker wordt voor een belangrijk deel bepaald door de leeftijd, vrouwen op hogere leeftijd hebben een grotere kans op borstkanker.

Bij borstkanker is ook een belangrijke rol weggelegd voor hormonale invloeden. Een vrouw loopt meer risico op borstkanker:

• bij vroege menarche (eerste menstruatie 12 jaar of jonger);
• bij late menopauze (55 jaar of ouder);
• als zij op late leeftijd voor het eerst zwanger werd (ouder dan 35 jaar) of nooit zwanger was;
• bij geen of zeer kortdurend borstvoeding geven. Langdurig borstvoeding geven (tussen 4 en 12 maanden) kan de kans op borstkanker bij westerse vrouwen met 22% verlagen;[4]
• bij gebruik van de anticonceptiepil ('de pil'): 24% verhoogd risico, 1-4 jaar gestopt: 16% verhoogd risico, 5-9 jaar gestopt: 7% hoger risico;[4]
• als zij langer dan vier jaar hormoonvervangingstherapie gebruikt voor klachten tijdens de menopauze; dit verhoogt het risico met 20-40%, bij een preparaat met oestrogeen en een progestageen is dit veel hoger: 90-210%;[4]
• bij overgewicht na de menopauze (vetweefsel produceert namelijk vrouwelijke hormonen) geschatte verhoging van het risico 30-50%.

Door middel van tweelingonderzoek is vastgesteld dat ongeveer 27% van de gevoeligheid voor het ontwikkelen van borstkanker veroorzaakt wordt door genetische risicofactoren.[5] Desondanks komt de ziekte slechts bij ongeveer 15% van alle borstkankerpatiënten in de familie voor. Als borstkanker in de familie voorkomt, is de kans op het krijgen van borstkanker verhoogd. Wanneer één eerstegraads verwant is gediagnosticeerd met borstkanker (meestal dus de moeder, een zus of een dochter), heeft een vrouw ongeveer tweemaal zoveel kans dat zij ook borstkanker zal krijgen (dus circa 20% kans in plaats van de normale 10% kans).[6]

Wanneer in een familie meerdere vrouwen op jongere leeftijd borstkanker hebben gekregen, kan men DNA laten onderzoeken op mutaties in de bekende borstkankergenen. Hiervoor verwijst de huisarts of oncoloog familieleden door naar de polikliniek van de afdeling Klinische Genetica (in België een Centrum voor Menselijke Erfelijkheid) van een ziekenhuis. Op basis van de aanwezigheid van familieleden met borstkanker en/of een gevonden mutatie kan besloten worden om de borsten regelmatig te controleren met behulp van MRI-scans of mammografie. Daarnaast is het preventief verwijderen van borsten en/of eierstokken een optie.

BRCA1 (op chromosoom 17) en BRCA2 (op chromosoom 13) zijn de twee belangrijkste borstkankergenen. Een vrouw met een mutatie (afwijking) in BRCA1 heeft een kans van 87 procent om borstkanker te krijgen voor haar 70e.[7] Naast BRCA1 en BRCA2 zijn ook mutaties in P53 (Li-Fraumeni syndroom), PTEN (Cowden syndroom) en STK11 (Syndroom van Peutz-Jeghers) gelinkt aan een verhoogd risico op borstkanker. Mutaties in deze genen zijn echter zeer zeldzaam en worden bijna nooit gevonden in families die niet ook andere kenmerken van de betreffende syndromen hebben. Ten slotte geven ook mutaties in de genen ATM, CHEK2, BRIP1, PALB2 en NBS1 een verhoogde kans op borstkanker. Overigens zijn nog niet alle oorzaken van erfelijke borstkanker gevonden.

Een westerse vrouw heeft vier keer meer kans op borstkanker dan een vrouw uit Afrika of Azië.

• Vlees in zijn algemeenheid, maar vooral rood vlees ((bijvoorbeeld alle rund-, kalfs-, varkens- en lamsvleessoorten) en verwerkt vlees (ham, salami, bacon, leverpaté etc.) verhoogt het risico op borstkanker.[8] Een belangrijke kankerpromotor in rood vlees is waarschijnlijk het heem-ijzer.
• Alcohol. Naarmate er meer alcohol wordt geconsumeerd, stijgt het risico op borstkanker. Alcohol heeft een verhogend effect op de androgeen en oestrogeenniveaus in het bloed.
• roken
• bepaalde soorten straling op het borstweefsel vergroten ook de kans op borstkanker. Ook de straling waaraan wordt blootgesteld bij mammografie bij het screenen op borstkanker kan het risico op borstkanker verhogen.[9] Om deze reden moet voorzichtig met deze vorm van diagnostiek worden omgegaan.
• Het ondergaan hebben van een abortus of een miskraam blijkt geen invloed te hebben op de kans op borstkanker.[10]
• Onvoldoende lichamelijke activiteit. Lichaamsbeweging kan het borstkankerrisico verminderen door een oestrogeenverlagend effect.[11] De schattingen van de risicoreductie door lichaamsbeweging lopen uiteen van 20 tot 80 procent. Hoewel het effect is gevonden voor vrouwen van iedere leeftijd, lijkt er een extra beschermende invloed te zijn van lichaamsbeweging gedurende de adolescentie en jonge volwassenheid (12-24 jaar).
• Onvoldoende inname omega 3-vetzuren: Onder vrouwen die gedurende een periode van 10 jaar visoliecapsules gebruikten, blijkt het risico op een ductaal carcinoom, de meest voorkomende vorm van borstkanker met 32% verminderd te zijn.[12] Een hoge consumptie van transvetzuren gaat juist gepaard met een hoger risico op borstkanker.
• Ontregelde slaap: Uit een meta-analyse uit 2005 blijkt een verhoogd risico op borstkanker voor vrouwen die 's nachts werken of in ploegendienst draaien.[13]
• Onderzoek door het Amerikaanse bedrijf 23andMe lijkt op een genetische relatie tussen borstomvang en de kans op borstkanker te wijzen.[14] Dezelfde genen die ervoor zorgen dat een vrouw grote borsten krijgt (onder meer SNP rs12173570), lijken ook de kans op borstkanker te vergroten.

Het maken van een mammogram tijdens een borstonderzoek

Een mammogram

Lange tijd werd vrouwen geadviseerd regelmatig zelf hun borsten grondig en systematisch te onderzoeken. Door maandelijks zelfonderzoek van de borsten zou borstkanker vroeger opgespoord kunnen worden. Zo was het advies bij vrouwen die nog menstrueren dat het verstandig was dit onderzoek ongeveer een week na de menstruatie te doen, omdat borsten vóór de menstruatie enigszins gezwollen en pijnlijk kunnen zijn. Wanneer men de borsten maandelijks zou onderzoeken, zou men ook weten hoe de borsten "normaal" aanvoelen, en sneller doorhebben, of er iets veranderd is.

Er zijn nieuwe inzichten omtrent dit zelfonderzoek. Gebleken is dat zelfonderzoek van borsten wel goed is, maar dat het de kans om aan borstkanker te overlijden niet verkleint. Het levert geen gezondheidswinst op omdat vrouwen afwijkingen niet eerder ontdekken als ze maandelijks hun borsten onderzoeken. Bij het douchen, insmeren of voor de spiegel staan ontdekken vrouwen afwijkingen meestal vanzelf. Maandelijks systematische en grondig zelfonderzoek is daar niet voor nodig.

Er is geen onderzoek dat aantoont dat maandelijks zelfonderzoek van de borsten de kans kan verkleinen om aan borstkanker te overlijden. Vrouwen die wel regelmatig zelfonderzoek doen, hebben juist een grotere kans om onnodige ingrepen te ondergaan, omdat zij soms te veel voelen waardoor zij onnodig ongerust worden en medische hulp zoeken.

In Nederland is er een bevolkingsonderzoek waarbij alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar elke twee jaar onderzocht worden op borstkanker. In België bestaat dit onderzoek eveneens tweejaarlijks voor alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Dit gebeurt door het maken van een röntgenfoto van de borsten, een mammogram. De bedoeling hiervan is borstkanker in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen.

Bij vrouwen met een genetische of familiaire predispositie voor borstkanker geeft de straling die wordt opgelopen bij de mammografie een significant hoger risico op borstkanker.[9] Om deze reden moet bij deze groep extra voorzichtig omgegaan worden met mammografie, met name wanneer zij nog jong zijn.

Het komt echter ook vaak voor, dat vrouwen na zo'n routinematige foto nog eens terug moeten komen voor nader onderzoek, omdat er een afwijking lijkt te zijn. Uiteindelijk kan dan blijken dat de vrouw toch geen borstkanker heeft en dat alle angst en ongerustheid "voor niets" is geweest.

Er bestaan verschillende soorten borstkanker, die ontstaan uit verschillende cellen.

• Ductaal carcinoma in situ (DCIS, 2,5%). Non-invasieve of in-situtumoren blijven in eerste instantie beperkt tot het klierweefsel van de borst.
• Lobulair carcinoma in situ (LCIS, 2,5%). Bij kanker die ontstaat in een melkklier spreekt men van een lobulair carcinoom.
• Invasief ductaal carcinoom (85%)
• Invasief lobulair carcinoom (10%)

En zeldzamer:

• Ziekte van Paget (3%)
• Mucineus infiltrerend of colloid carcinoom (2%)
• Tubulair carcinoom (1,2%)
• Inflammatoir carcinoom (mastitis carcinomatosa 1%)
• Phyllodes tumor (<1%)

Naast de indeling volgens de TNM-classificatie is nog een indeling in stadia mogelijk. Deze geven een beter beeld van de behandelingsmogelijkheden en van de prognose.

De patholoog kan bepalen, of een tumor snel groeit (dan zijn er veel celdelingen te zien) of niet. Ook kan de patholoog zien, hoeveel de tumorcellen nog lijken op de oorspronkelijke borstcellen, met andere woorden hoe goed of slecht de cellen gedifferentieerd zijn. Slechte differentiatie en een snelle groei zijn ongunstig. De patholoog kan ook van elke tumor bepalen, of deze hormoongevoelig is (dan zijn er op de kankercellen receptoren te vinden voor de vrouwelijke hormonen oestrogeen en progesteron). Wanneer een tumor nog hormoongevoelig is, is dit in principe goed nieuws, omdat het onderdrukken van de vrouwelijke hormonen dan de groei van de tumor kan remmen. Hiervoor bestaan medicijnen.

Verder kan er getest worden op de Human Epidermal Growth Factor receptor-type 2 (HER2, ook wel aangeduid met HER2/neu of ErbB-2). Deze receptor is een eiwit dat voorkomt op de celmembraan, als hier te veel van is heeft deze cel een groeivoordeel. Bij de aanwezigheid van deze receptor is de prognose minder goed, omdat deze soort tumoren agressiever is. Er bestaat wel een medicijn, trastuzumab (Herceptin®) dat op deze receptor aangrijpt, waardoor ook dit soort kankercellen geremd kan worden.

Bij de meeste patiënten met borstkanker is het noodzakelijk om de tumor chirurgisch te verwijderen. Bij redelijk kleine tumoren (stadium Tis, T1 en T2) kan men meestal kiezen tussen een borstsparende operatie (lumpectomie), waarbij alleen de tumor en een klein gebied eromheen weggehaald wordt, of een totale verwijdering van de borst (mastectomie). In het geval van een lumpectomie wordt vaak gebruik gemaakt van een tumorlokalisatie techniek. Dit helpt de chirurg om tijdens de operatie de tumor te vinden en met voldoende marge te verwijderen, met name als de tumor niet met de hand te voelen is. Standaard is het gebruik van een door de radioloog geplaatste metalen draad. Nieuwere technieken maken gebruik van een marker, die gelokaliseerd kan worden op basis van radio-activiteit of magnetisme. Na het verwijderen van het weefsel wordt de operatieholte gemarkeerd met clips. Dit helpt de radiotherapeut later bij het bepalen van het te bestralen gebied.

Bij grotere tumoren is er helaas soms geen keuze meer en moet de hele borst verwijderd worden. In het geval de tumor niet operabel is (te groot of ingegroeid in de borstwand), zal er vaak neo-adjuvante chemotherapie gegeven worden. Neo-adjuvant betekent dat het voorafgaand aan de operatie gegeven wordt, met als doel om de tumor kleiner te maken. Ook de losse, circulerende kankercellen worden hiermee aangepakt zodat de kans wordt verkleind dat de ziekte terugkomt.

De lymfeklieren in de oksel bij de aangedane borst moeten meestal onderzocht worden door de patholoog, omdat hierin mogelijk kleine uitzaaiingen te vinden zijn, die men met het blote oog of met röntgenfoto's of echo's niet kan vaststellen. Vaak wordt hiervoor tijdens de operatie een schildwachtprocedure uitgevoerd, waarbij men de lymfeklier opspoort waar het tumorgebied direct op draineert (de schildwachtklier). Deze lymfeklier wordt verwijderd en nog tijdens de operatie onderzocht door de patholoog. Is deze lymfeklier niet aangedaan, dan wordt aangenomen dat de andere (er achterliggende) lymfeklieren ook vrij van metastasen zijn, en dan hoeft men deze niet te verwijderen. Wanneer de schildwachtklier wel aangedaan is, of wanneer men al vóór de operatie een zeer groot vermoeden heeft op aantasting van de lymfeklieren, worden alle (10 à 20) lymfeklieren uit de oksel verwijderd (het zogeheten okseltoilet).

Na een operatie volgt er meestal bestraling van de geopereerde borst. Radiotherapie verkleint de kans op het terugkomen van de tumor in de borst.

Hoewel borstkanker steeds meer voorkomt, neemt de sterfte af. Dit is voor een groot deel te danken aan de behandeling ervan met verschillende geneesmiddelen. Medicatie tegen borstkanker is bedoeld om de kans op terugkeer van de kanker te verkleinen, of om de hoeveelheid kankercellen te verminderen. Het advies om deze medicatie te gebruiken, hangt onder andere af van de leeftijd van de patiënt, het stadium van de borstkanker en speciale kenmerken van de borsttumor (bijvoorbeeld de hormoongevoeligheid).

De medicatie valt te verdelen in verschillende categorieën:

• Chemotherapie: behandeling met medicijnen die de celdeling remmen. De meest gebruikte middelen bij borstkanker zijn: 5-fluorouracil, epirubicine, cyclofosfamide, docetaxel en doxorubicine.
• Hormoontherapie: bij hormoongevoelige tumoren (aanwezigheid van oestrogeenreceptoren en/of progesteronreceptoren), behandeling met medicijnen die de werking van LHRH (ook wel GnRH genaamd) nabootsen, waardoor uiteindelijk de oestrogeen- en progesteronspiegels dalen, en de eierstokken niet meer functioneren. Bekendst: gosereline (Zoladex).
• Medicijnen hormoontherapie:
  • Tamoxifen: een partiële oestrogeenantagonist (werkt remmend bij borstkanker, en stimulerend op endometrium, lipiden en bot.
  • Aromataseremmer: niet-steroïdaal: anastrazol (Arimidex) en letrozol (Femara), steroïdaal: exemestaan (Aromasin).
• Targeted oftewel doelgerichte therapie:
  • Geschikt voor tumoren met een overexpressie van Erbb2- ofwel Her2/neu- receptoren:
    • trastuzumab (Herceptin): deze immunotherapie (antilichamen) is een monoklonale antistof, een eiwit, gericht op de Her2/neu -receptor.
    • lapatinib (Tyverb): dit is een voorbeeld van de zogenaamde tyrosinekinaseremmers. Het is in tabletvorm.
  • Gericht op de VEGF-receptor:
    • bevacizumab (Avastin): dit is een monoklonale antistof die werkzaam is tegen vascular endothelial growth factor (VEGF). Het wordt ingezet als angiogeneseonderdrukker bij de behandeling van kanker om de aanleg van nieuwe bloedvaten (angiogenese) te onderdrukken

Tabel 1. Adjuvante systemische (chemo)therapie bij lymfklierpositieve-borstkanker zonder HER2-neu overexpressie.

Tabel 2. Adjuvante systemische (chemo)therapie bij lymfklierpositieve-borstkanker met HER2-neu overexpressie.

Tabel 3. Adjuvante systemische therapie bij lymfkliernegatieve-borstkanker zonder HER2-neu overexpressie. Gebaseerd op tumorgrootte en differentiatiegraad (SBR).

Tabel 4. Adjuvante systemische therapie bij lymfkliernegatieve-borstkanker met HER2-neu overexpressie. Gebaseerd op tumorgrootte en differentiatiegraad (SBR).[15]