Multiple sclerose

DALY voor MS per 100.000 inwoners in 2004

Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. Volgens een schatting door MS Atlas, een gezamenlijk project van de Internationale MS Federatie (MSIF) en de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organisation; WHO) uit 2013, is in de Benelux de prevalentie 1 op 1000. Na 2013 zijn deze schattingen door de MS Atlas niet meer bijgewerkt, maar uit andere registraties (door huisartsen in zorgdatabank Nivel en de hersenstichting) en steekproeven lijkt in 2020 dat het aantal in Nederland rond de 1 op 500 ligt.[2]

Op Curaçao zijn ongeveer 40 mensen met MS: op een bevolking van circa 160.000 (stand 2015) is het daarmee een zeldzame ziekte.[3] Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.[4]

MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar.

Multiple sclerose is waarschijnlijk een auto-immuunaandoening,[1] dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het precieze mechanisme. Vast staat dat macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (Schub of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokineproductie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteert een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokineproductie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonenverlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.

De precieze oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Genetische en omgevingsfactoren zouden even belangrijk zijn bij het bepalen wie MS krijgt en wie niet.[1]

Sommigen denken dat het ontstaan van MS te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.[5]

Ook zijn er aanhangers van de hypothese dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.[6]

In de medische literatuur en media zijn berichten verschenen dat HPV-vaccinaties zouden zorgen voor een verhoogde kans op MS. Uit een groot onderzoek dat gepubliceerd werd in het Journal of the American Medical Association, bleek geen verband tussen een HPV-vaccinatie en een verhoogd risico op MS. In de studie werden 4 miljoen vrouwen en meisjes van tussen de 10 en 44 jaar onderzocht, waarvan er 800.000 een HPV-vaccinatie hadden ontvangen.[7]

MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.[8] Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de susceptibility genes - een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte veroorzaken. Recent zijn 29 nieuwe gentypes gevonden die geassocieerd zijn met een hoger risico op MS. Daardoor is de lijst met risicogenen sterk uitgebreid tot 52 genen. Veel van die genen spelen een sleutelrol in het immuunsysteem, met name het Major histocompatibility complex, dat een cruciale rol speelt in het cellulaire immuunsysteem (bij het aanbieden van antigeen aan T-cellen) en bij auto-immuniteit. De helft van de risicogenen wordt ook gevonden in ten minste één andere auto-immuunziekte. Twee van de gevonden genen zijn bij de vitamine D-stofwisseling betrokken.[1]

De klachten verschillen per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Deze zijn allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.

Bekende klachten bij MS zijn:

• Oogklachten:
  • ontsteking van de oogzenuw
  • uitval van een deel van het gezichtsveld (scotoom) of een oog (amaurosis fugax)
  • stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil[9]
  • stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbelzien, internucleaire oftalmoplegie, nystagmus).
• Vermoeidheid:
  • duizeligheidsaanvallen en misselijkheid.
• Stijve spieren:
  • verzwakking en parese van aangezichtsspieren.
• Sensorische klachten:
  • sensibele stoornissen (oa in het gelaat zoals trigeminusneuralgie)
  • paresthesieën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk over het lichaam
  • Fenomeen van Uhthoff
  • in het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval
  • Symptoom van Lhermitte
  • MS hug.
• Ataxie (coördinatiestoornis)
• Tremoren (stuurloosheid van beweging) en spasmes
• Intentietremor: geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
• Hyperreflexie
• Incontinentie:
  • blaasatonie.
• Constipatie
• Seksuele stoornissen
• Spraakstoornissen, waaronder:
  • dysartrie - onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie
  • parafasie - verwisseling van woorden, onvolledige vorm van afasie
  • agnosie - niet kunnen herkennen van voorwerpen.
• Stoornissen in de cognitie:
  • problemen in de sensorische integratie
  • geheugenstoornissen
  • persoonlijkheidsveranderingen
  • psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen)
  • stemmingsstoornissen (euforie en depressie)
  • intellectuele stoornissen van abstractievermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.

Een open MRI-scan

De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De actuele criteria voor het stellen van een diagnose zijn de McDonald criteria[10] van 2010. Hierbij wordt gekeken naar het patroon van de klachten: deze dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van een MRI scan, alsook van een lumbale punctie waarbij hersenvocht afgenomen wordt. Het tijdens de lumbaal punctie afgenomen hersenvocht wordt onderzocht op de voor MS typische oligoclonale banden in de liquor.

De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum.[11] Ook laesies in de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de nervus opticus (oogzenuw) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloed-hersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5 tot 10 keer zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.[12]

Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en de serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.

Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruikgemaakt van geëvoceerde potentialen. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de oogzenuw, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.

Belangrijk voor de diagnose is dat de klachten en afwijkingen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard: aanvullend onderzoek voor uitsluiting is van belang. Zenuwontstekingen door vitaminegebrek (m.n. B12), infecties zoals Ziekte van Lyme en de vrij onbekende conversiestoornis moeten als oorzaak worden uitgesloten.

Het beloop van de ziekte kan sterk variëren: over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort.[13] Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; andere zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.

In 1996 heeft het "United States National Multiple Sclerosis Society" een standaard ontwikkeld, waarin 4 beloopsvormen beschreven worden:

• relapsing remitting (RR)
• secundair progressief (SP)
• primair progressief (PP)
• progressive relapsing (PR).

Daarnaast wordt vaak ook de milde, of "benigne", MS-vorm genoemd. Een enkele aanval die wel alle typische MS-symptomen heeft, maar die verder op zichzelf staat, wordt vaak aangeduid met CIS, oftewel clinically isolated syndrome.

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere, van elkaar gescheiden locaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats), en anderzijds door plotselinge verslechteringen (relapses) gevolgd door spontane verbeteringen, dan wel door geleidelijke voortgang (progressie) (multipel in tijd).

De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt bepaald doordat er clusters van MS bekend zijn en doordat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom), de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Vaak wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijvoorbeeld HLA-DR2),[14][15] door het soms familiair voorkomen en doordat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen,[16][17] hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt.[18][19]

In de relapsing-remitting-vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel omkeerbaar (reversibel). Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.[20] Naarmate de ziekte een progressiever karakter krijgt, treedt er meer blijvende (chronische) onomkeerbare (irreversibele) axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.

In 2013 gaven N. Deckx en haar coauteurs een overzicht van de complexe wederzijdse beïnvloeding van het zenuwstelsel, het hormoonsysteem en het immuunsysteem bij patiënten met auto-immuunziekten, waaronder Multiple Sclerose. Ze bespreekt de mogelijke inzichten voor nieuwe therapieën.[21]

In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden: aangezien men de precieze oorzaak van MS niet kent, is de behandeling van de ziekte met name gericht op het remmen van de progressie en het behandelen van de symptomen die de ziekte veroorzaakt.

De officiële spelling volgens de Woordenlijst Nederlandse Taal luidt multiple sclerose.[56] Deze spelling is de meest gangbare spelling,[57] maar wijkt af van de schrijfwijze multipele sclerose in Pinkhof Geneeskundig woordenboek[57] en Coëlho - Zakwoordenboek der Geneeskunde.[58] Het eerste deel van de naam multipele sclerose is afgeleid van het Latijnse multiplex, meervoudig. Het tweede deel is afkomstig van het middeleeuws-Latijnse sclerosis, afgeleid van het Griekse σκλήρωσις sklérōsis, verharding[59].

• Ziekte van Devic

• MS Vereniging Nederland
• Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga

Zie de categorie Multiple sclerosis van Wikimedia Commons voor mediabestanden over dit onderwerp.