Ziekte van Parkinson

Er worden vier motorische kernsymptomen onderscheiden:

1. rusttremor, het trillen van hand(en), arm(en) of be(e)n(en) wanneer iemand stilzit;
2. rigiditeit, stijfheid van de ledematen;
3. traagheid in beweging; en
4. een verstoorde lichaamshouding.

Deze symptomen worden hieronder in meer detail beschreven.

Tremor is het meest bekende verschijnsel van de ziekte van Parkinson en is vaak ook het meest opvallend.[23] Het komt daarnaast het meest voor, hoewel bijna een derde van de patiënten geen tremor heeft in het beginstadium van de ziekte.[23] In de meeste gevallen gaat het om een rusttremor, waarbij het trillen het sterkst is wanneer het ledemaat niet wordt gebruikt. De tremor neemt af als het ledemaat wordt aangespannen en ook tijdens de slaap is de tremor minder.[23] Vooral bij de uiteinden van de ledematen (d.w.z. de handen en voeten) is de tremor goed zichtbaar. In de beginfase van de ziekte is de tremor vaak unilateraal en komt het in slechts één arm of been voor. Naarmate de ziekte vordert, breidt de tremor zich uit naar beide lichaamshelften.[23]

Rigiditeit verwijst naar de stijfheid van spieren en weerstand tegen het bewegen van de ledematen, die wordt veroorzaakt door een verhoogde spierspanning.[23] Bij parkinsonisme kan de stijfheid zowel uniform ("lodenpijprigiditeit") als trillend ("tandradrigiditeit") zijn.[23][26][27][28] Rigiditeit kan gepaard gaan met pijn aan de gewrichten, wat vaak een van de eerste uitingen van de ziekte is.[23] In de vroege stadia is de rigiditeit vaak asymmetrisch en de spieren in de nek en schouder zijn doorgaans eerder aangedaan dan de spieren in de ledematen en het gezicht.[29]

Bradykinesie, of traagheid in beweging, is nog een kenmerk van parkinson.[26][30][31] Het uitvoeren van gelijktijdige of opeenvolgende bewegingen is vaak verstoord.[23] Dit valt als eerst op bij alledaagse taken waarvoor fijne motoriek benodigd is, zoals schrijven en aankleden.[23] De bradykinesie is niet voor elke beweging gelijk en is afhankelijk van zowel het type beweging als de emotionele toestand van de persoon. Het kan voorkomen dat iemand die vrijwel niet meer kan lopen nog wel in staat is te fietsen.[23] Het lijkt de meeste patiënten beter af te gaan wanneer zij een externe cue (bijvoorbeeld een aanmoediging) krijgen.[23][32]

Een instabiele houding is kenmerkend voor de latere stadia van de ziekte en leidt ertoe dat patiënten vaak vallen.[33] Instabiliteit komt vooral voor in de eindstadia, en jongere patiënten hebben er minder last van.[26] Hoe vaak iemand valt, is afhankelijk van de ernst van de ziekte.[23]

Andere motorische verschijnselen die worden onderscheiden zijn onder meer stoornissen in de lichaamshouding en de loopgang. Patiënten hebben de neiging steeds harder te gaan lopen, met kleine passen. Omdat een normaal looppatroon niet goed lukt, laten patiënten zich voorover vallen en "lopen" ze op hun opvangreactie.[23] Ook het slikken en spreken kunnen verstoord zijn (mede) dankzij speekselvloed.[34] Sommige patiënten hebben een maskergelaat, een uitdrukkingsloos gezicht, of schrijven klein en kriebelig (zie afbeelding hierboven). Er is echter nog veel meer variëteit in de typen motorische symptomen die voorkomen bij de ziekte van Parkinson.[23]

Hoewel de ziekte van Parkinson vaak wordt gezien als een motorische stoornis, maken neuropsychiatrische stoornissen vaak ook een belangrijk deel van de symptomen uit. Hieronder worden onder meer spraak-, cognitie-, gedrags- en gedachtestoornissen verstaan.[23]

Vanaf het begin van de ziekte kunnen cognitieve stoornissen optreden. In gevorderde stadia komen dit soort stoornissen vaker voor.[23][35] Stoornis van de executieve functies (EF) komt het vaakst voor, waardoor patiënten problemen kunnen ondervinden met planning, cognitieve flexibiliteit, inhibitie, werkgeheugen en aandacht.[35][36] Verder kan de tijdwaarneming zijn aangetast en kan er een algemene traagheid in informatieverwerking ontstaan.[35][36] Het geheugen kan aangetast zijn, voornamelijk het ophalen van aangeleerde informatie.[35] Het kan echter helpen externe cues geven, waardoor opgeslagen informatie alsnog opgehaald kan worden.[35] Visuospatiële problemen, waaronder gezichtsherkenning en oriëntatie, komen ook regelmatig voor.[35][36]

Het risico voor patiënten met de ziekte van Parkinson om dementie te krijgen is twee tot zes keer zo groot als voor gezonde personen.[23][35] Ook in dit geval geldt dat het risico groter wordt naarmate de ziekte vordert.[35]

Veranderingen in stemming en gedrag zonder cognitieve beperkingen komen onder parkinsonpatiënten meer voor dan in de gezonde bevolking en komen vooral voor wanneer iemand lijdt aan zowel parkinson als dementie. Depressie, apathie en angst komen het meest voor.[23] Het stellen van de diagnose depressie is erg lastig, aangezien de symptomen sterk overeenkomen met andere verschijnselen die bij parkinson vaak voorkomen, zoals een vervlakt affect, dementie, verminderde gezichtsuitdrukkingen, zacht praten en weinig bewegen.[37] Stoornissen in de impulsbeheersing, medicatiemisbruik, eetbuien, hyperseksualiteit en pathologisch gokken komen ook voor.[23][38] Deze laatste groep symptomen wordt mogelijk veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de andere parkinsonsymptomen te onderdrukken.[38] Ongeveer 4% van de patiënten met de ziekte van Parkinson krijgt last van psychotische symptomen, zoals wanen en hallucinaties. Ook dit wordt in verband gebracht met medicatiegebruik: de symptomen nemen toe met intensiever gebruik van levodopa.[39][40]

Slaapproblemen komen ook regelmatig voor en kunnen ernstiger worden door medicatie.[23] Deze problemen uiten zich vooral in vermoeidheid overdag, verstoringen van de remslaap, of slapeloosheid.[23] Tot 13% van de patiënten die dopaminerge medicatie gebruiken worden overvallen door slaap.[41]

Bij parkinson treden veranderingen in het autonome zenuwstelsel op. Onder de meest voorkomende verschijnselen vallen orthostatische hypotensie (dalen van de bloeddruk bij overeind komen, met duizeligheid als gevolg), een vettige huid en overmatige transpiratie, urine-incontinentie en seksuele disfuncties, waaronder erectiestoornis.[23] Obstipatie kan zo ernstig worden dat de gezondheid eronder kan lijden.[42]

Zintuiglijke verschijnselen die voorkomen bij parkinson zijn onder andere reukstoornissen, verminderde pijnwaarneming en paresthesie (een prikkelend gevoel in de huid).[23] Deze symptomen ontstaan soms al jaren voordat de ziekte kan worden vastgesteld.[23]

Bij parkinson kunnen ook verschillende stoornissen in het zicht voorkomen, waaronder een beperkte knippersnelheid, droge ogen, beperkingen in het vloeiend volgen van bewegingen met de ogen en het maken van saccades (het snel en automatisch heen en weer bewegen van de ogen), moeite met direct omhoog kijken en wazig of dubbelzicht.[23][43] Ook hebben patiënten meer moeite met goed kunnen zien in de schemer.

Medicamenteus wordt de ziekte behandeld door het tekort aan stimulatie door dopamine in de basale ganglia aan te vullen. Dopamine zelf kan niet door de bloed-hersenbarrière. Daarom wordt de precursor van (een stof die in de hersenen wordt omgezet in) dopamine, namelijk levodopa, voorgeschreven. Levodopa wordt, om bijwerkingen tegen te gaan, altijd gecombineerd met een stof die de omzetting in dopamine buiten de hersenen afremt (een "perifere decarboxylaseremmer"; carbidopa of benserazide). Soms wordt levodopa/carbidopa gecombineerd met entacapone dat de werkingsduur van levodopa verlengt. Levodopa wordt in de resterende zenuwcellen van de substantia nigra alsnog omgezet in dopamine en naar het striatum gebracht.

Bij het voortschrijden van de ziekte neemt het aantal zenuwcellen in de substantia nigra steeds verder af, en daarmee vermindert hun vermogen om levodopa op te nemen en deze stof in de vorm van dopamine geleidelijk weer af te geven. Hierdoor zal de werking van de levodopa minder constant worden: periodes van bijwerkingen (bijvoorbeeld een teveel aan onwillekeurige bewegingen dyskinesieën) worden afgewisseld met periodes waarin de medicatie haar werking verliest ("off-verschijnselen"). Geleidelijke toediening wordt daarom met het vorderen van de ziekte erg belangrijk. Soms wordt de levodopa daarom zelfs met behulp van een pompje rechtstreeks in de darm gebracht. Omdat dopamine op een andere plek in de hersenen (limbisch systeem) invloed heeft op psychische functies, zijn hallucinaties een beruchte bijwerking van een te hoge dosering parkinsonmiddelen (psychose).

MAO-B-remmers, zoals selegiline of rasagiline bevorderen het hergebruik van dopamine in de hersenen en werken gunstig in op parkinsonverschijnselen. Zie hieronder voor het veronderstelde neuroprotectieve effect. Dopamineagonisten zoals ropinirol en pramipexol bootsen de werking van dopamine in het striatum na.

• Verwijzing naar een revalidatiearts kan zinvol zijn om met parkinson toch optimaal te functioneren en ervoor te zorgen dat verhoging van de medicatie, met eventuele bijwerkingen, kan worden uitgesteld, doordat de parkinsonpatiënt ondanks zijn beperkingen beter kan functioneren.
• Onderzoek wijst uit dat parkinsonpatiënten beter kunnen lopen als hun bewegingen gestuurd worden door geluiden en trillingen in een bepaald ritme. Patiënten die op deze wijze met cueing training in hun eigen omgeving werden behandeld, gingen beter en sneller lopen, konden grotere passen zetten, voelden zich zekerder en waren minder snel vermoeid. Zowel geluiden als trillingen bleken effectieve methoden van cueing te zijn.
• Vaardigheden die bemoeilijkt worden door de rigiditeit en de hypokinesie, bijvoorbeeld opstaan, omdraaien in bed enzovoorts kunnen in stand gehouden worden of verbeteren door oefeningen. Eten en drinken en verstaanbaar spreken kunnen getraind worden met behulp van logopedie.
• Voor het behouden van de zelfredzaamheid kan een ergotherapeut samen met de patiënt kijken naar hulpmiddelen en voorzieningen.
• Indien gewenst kan een beroep worden gedaan op een parkinsonverpleegkundige.

Als operatieve behandeling wordt bij parkinson deep brain stimulation (DBS) in toenemende mate toegepast. Hierbij wordt een elektrode in delen van de hersenen geplaatst waarvan bekend is dat die invloed hebben op bepaalde verschijnselen bij de ziekte van Parkinson (zoals de globus pallidus en de nucleus subthalamicus). Via deze elektrode worden vervolgens vanuit een onderhuids geïmplanteerde elektrostimulator (net zoals bij een hartpacemaker) elektrische impulsen naar de beoogde hersencellen gestuurd. Dit heeft als doel verschijnselen zoals tremor, rigiditeit en bewegingsarmoede te verminderen.

• Neuroprotectie. Er is dringend behoefte aan een middel dat niet alleen de symptomen verlicht, zoals de huidige medicamenten, maar ook de ziekte zelf afremt. Van onder andere selegiline is dit verwacht, maar tot nu toe stelden alle hoopgevende kandidaten teleur. Rasagiline leek recent in een dosering van 1 mg dd een beschermend effect te hebben op patiënten met een beginnende ziekte van Parkinson, maar in een dosis van 2 mg dd niet (?)[44]
• Stamcellen. De ziekte van Parkinson is een van de ziekten die men ooit hoopt te genezen met behulp van stamceltherapie. De therapie wordt nu aangeboden in het buitenland, maar is niet werkzaam.
• Gentherapie. Recent onderzoek laat zien dat lijders aan de ziekte mogelijk baat hebben bij gentherapie.[45]