Pleuravocht

Een transsudaat (Latijn: trans-sūdāre, doorheen-zweten) is een vloeistof die vanuit het vaatstelsel van een organisme lekt naar de buitenwereld of naar een lichaamsholte. Dat mechanisme wordt veroorzaakt door een hydrostatisch of osmotisch drukverschil, bij een intact epitheel.

De meest voorkomende oorzaak van transsudaat pleuravocht hartfalen en levercirrose. Het nefrotisch syndroom is een minder vaak voorkomende oorzaak van transsudaat pleuravocht. Hierbij verlies het lichaam veel albumine in de urine waardoor er een te kort aan albumine (hypoalbuminemie) ontstaat. Bij een te kort aan albumine verminderd de colloïd-osmotische druk.

Aandoeningen waarbij transudatief pleuravocht kan ontstaan zijn:[1]

Transsudaat heeft zelden een maligne oorzaak.[2]

Een exsudaat (Latijn: ex-sūdāre, uit-zweten) of wondvocht is een vloeistof die vanuit het vaatstelsel van een organisme lekt naar de buitenwereld of naar een lichaamsholte. Een exsudaat ontstaat als de permeabiliteit van het longvlies(pleura) en/of de bloedvaten is veranderd. Ook kan een exsudaat ontstaan bij lokale productie van vocht.

Aandoeningen waarbij exsudatief pleuravocht kan ontstaan zijn:[1]

Op een longfoto is pleuravocht zichtbaar als een wit gedeelte op de longfoto.[3] Op een normale thorax foto is de ruimte tussen de viscerale pleura en de pariëtale pleura niet zichtbaar. Wanneer er pleuravocht aanwezig is, is deze ruimte wel zichtbaar. De densiteit van pleuravocht is ongeveer gelijk aan die van water, hierdoor is dit witter op een longfoto in vergelijking met de rest van de long (die meer de densiteit van lucht heeft). Door de hogere densiteit zal pleuravocht zich altijd bevinden op het laagste punt van de thoraxholte en is er een bij horizontale vloeistofspiegel (meniscus).[4] Een longfoto in zijligging (op de zijde waar het pleuravocht zich bevindt) is sensitiever voor pleuravocht. Dit wordt een "decubitus opname" genoemd, bij deze opname wordt een hoeveelheid van 50ml of meer pleuravocht zichtbaar. Een CT-scan van de borstkas is het meest nauwkeurig voor het bepalen van de aanwezigheid van pleuravocht, maar ook de hoeveelheid en kenmerken van het pleuravocht. Ook echografie kan gebruikt worden om pleuravocht aan te tonen.[5]

• 
  Forse hoeveelheid pleuravocht links bij een patiënt met longkanker.
• 
  CT-scan van de borstholte met linkszijdig pleuravocht. Het pleuravocht bevindt zich meestal in het laagste gedeelte van de thorax, de rugzijde omdat de patiënt in rugligging ligt.
• 
  Microscopischbeeld van pleuravocht met cellen van een mesothelioom, een van de oorzaken van pleuravocht.
• 
  Pleuravocht te zien op een laterale longfoto (een longfoto vanaf de zijkant).

Afbeelding van een patiënt die een pleurapunctie ondergaat. De patiënt zit rechtop en leunt naar voren. Het overige pleuravocht draineert in de opvangzak.

Wanneer pleuravocht is vastgesteld kan verder onderzoek helpen om de oorzaak vast te stellen. De pleuravocht afname voor verder onderzoek, door middel van een punctie, wordt thoracocentesis genoemd. Thoracocentesis wordt aangeraden bij alle vormen van pleuravocht waarbij geen overduidelijke oorzaak is of bij pleuravocht dat blijft bestaan na behandeling van de te verwachten onderliggende oorzaak. Dubbelzijdig pleuravocht bij bekend hartfalen heeft geen aanvullend onderzoek nodig, tenzij pleuravocht aanwezig blijft ondanks adequate behandeling van het hartfalen.[1][6] Bij een pleurapunctie wordt een naald in de thoraxholte gebracht om zo het pleuravocht op te kunnen zuigen. Dit gebeurt vaak met behulp van echografie; hiermee wordt de plaats en de diepte bepaald en daardoor de kans op complicaties verminderd.[7][8]

Na de afname van het pleuravocht kan het pleuravocht onderzocht worden op:

• Geur: een putluchtgeur duidt op anaerobe en gram-negatieve bacteriën. Een ammoniakgeur kan duiden op een urinothorax.
• Aspect (uiterlijk): bloed (hematothorax), voedselresten kunnen duiden op een slokdarmruptuur.
• Chemie: de samenstelling van eiwitten, LDH, albumine, amylase, pH, triglyceriden.
• Gramkleuring en bacteriekweek: voor het vaststellen van bacteriële infecties.
• Witte bloedcellen (leukocyten): de verdeling van het soort witte bloedcellen kan helpen bij de diagnose; zo komen neutrofielen vaker voor bij een infectie, maar ook bij een longembolie of pleuravocht bij asbestose.
• Cytopathologie: hierbij worden de cellen bekeken die zich in het pleuravocht bevinden, bijvoorbeeld maligne cellen.
• Andere onderzoeken zoals vetten (lipiden), schimmels, virussen, tuberculose, etc.[1]

Het onderscheid tussen "transsudaat"- en "exsudaat"pleuravocht is de manier waarop het vocht in de thoraxholte komt. Zoals eerder genoemd is dit onderscheid belangrijk bij het achterhalen van de oorzaak van het pleuravocht. De verdeling tussen transudaat- en exsudaatpleuravocht wordt gemaakt op basis van de samenstelling van het pleuravocht in vergelijking met de samenstelling in het bloed. In 1972 publiceerde R.W. Light, de lightcriteria. Wanneer pleuravocht aan een van de criteria voldoet is er hoogst waarschijnlijk sprake van een exsudaat.

• Totaaleiwitratio pleuravocht/serum > 0,5;
• LDH-ratio pleuravocht/serum > 0,6;
• Pleuravocht-LDH > 2/3 bovengrens normale serum-LDH-waarde.

[9][10]

De sensitiviteit en specitiviteit van de lightcriteria voor het vaststellen van exsudatief pleuravocht zijn in verschillende studies onderzocht en zijn ongeveer 98% en 80%.[11][12] Dit betekent dat de lightcriteria zijn relatief nauwkeurig, echter bij 20% van het pleuravocht wat voldoet aan de lightcriteria is er sprake van een transsudaat in plaats van een exsudaat. Wanneer er klinische verdenking is op een aandoening met transudatief pleuravocht, echter pleuravocht dat voldoet aan de lightcriteria moet er verder onderzoek gedaan worden. Er kan verder onderzoek gedaan worden met albumine in het serum, wanneer de verhouding van albumine in het pleuravocht groter is dan 1.2 g/dL (12 g/L) suggereert dit transsudatief pleuravocht.[13] Pleuravochttesten zijn niet perfect en het definitieve onderscheid moet niet gemaakt worden op basis van chemische analyse, maar op basis van de onderliggende diagnose waardoor het pleuravocht ontstaat.