Coeliakie

Intussen zijn enkele schadelijke componenten van het kleefeiwit geïdentificeerd. Ze behoren tot de in alcohol oplosbare fractie van tarwe-eiwitten (ook gerst, spelt en rogge bevatten deze eiwitcomponenten, het zogeheten prolamine). Deze bestanddelen worden gliadine genoemd en bevatten veel van de aminozuren proline en glutamine. Deze bestanddelen wekken een overgevoeligheidsreactie van het immuunsysteem en het darmslijmvlies op bij patiënten die hier gevoelig voor zijn. Het afweersysteem van deze mensen herkent het gluten als "gevaarlijk" waarop een immunologische en ontstekingsreactie volgt. Antigeen-presenterende cellen, die deel uitmaken van het immuunsysteem, produceren verscheidene HLA-klassen (HLA I, DR en DQ). Bepaalde bestanddelen van het kleefeiwit (het gliadinepeptide) binden aan de bij deze patiënten overvloedig voorkomende HLA-DQ2-antigenen. Deze binding wordt versterkt door glutamine dat talrijk in het gliadinepeptide aanwezig is. Het enzym tissue-transglutaminase produceert glutaminezuur uit dit glutamine. Door deze configuratieverandering bindt gliadine beter in het slot van het HLA-eiwit. Het gevormde complex van gliadine en het HLA-DQ2-antigen bindt op zijn beurt aan speciale lymfocyten (T-helpercellen van het CD4+ type) en zorgt hierbij voor een toegenomen productie van ontstekingsmediatoren (Interferon-γ, TNF-α, Interleukine-6 en Interleukine-2).

In een verdergevorderde fase van de ontsteking worden verscheidene antilichamen gevormd. Van deze antilichamen weet men tot op heden niet of ze een oorzakelijke factor zijn bij het ontstaan van coeliakie of dat ze gevormd worden door geassocieerde auto-immuunreactie. Naast antilichamen tegen het kleefeiwit zelf (Gliadine-Antilichaam) komen ook antilichamen tegen lichaamseigen antigenen voor (zogeheten auto-antilichamen), zoals tegen het tissue-transglutaminase. Op basis van deze waarneming wordt coeliakie vanuit pathofysiologische grond eveneens beschouwd als auto-immuunziekte. Gliadine vormt de uitlokkende component van de aandoening. Voor het tot stand komen van de symptomen is hoofdzakelijk de auto-immunologische reactie tegen lichaamseigen eiwitten verantwoordelijk. Als eindfase van de ontstekingscascade treedt geprogrammeerde celdood (=apoptose) van de enterocyten in. Deze celdood leidt tot een meer of minder uitgesproken verlies van darmvlokken (vlokatrofie). Hierdoor worden voedingsstoffen niet meer goed opgenomen (wat onder andere tot energieverlies en vermagering leidt, en bij kinderen tot een slechte groei) en vaak ontstaat een vettige, volumineuze diarree.

De symptomen van coeliakie werden voor het eerst beschreven door de Griekse arts Aretaeos in het jaar 100. De kenmerkende maag-darmklachten gaven de aandoening haar naam: 'koilia' is Grieks voor buik. De symptomatologie varieert enorm tussen patiënten onderling. Bij kinderen tussen 9 en 24 maanden staan groeiachterstand en darmgerelateerde symptomen (aansluitend op het eerste contact met glutenbevattende producten) voorop. Bij oudere kinderen kunnen voornamelijk absorptiegerelateerde symptomen en psychosociale problemen aanwezig zijn. Bij volwassenen staan symptomen die in relatie staan tot de malabsorptie van nutriënten voorop. De klassieke symptomen zijn diarree, flatulentie, gewichtsverlies en vermoeidheid. Ondanks de chroniciteit van de aandoening, zijn de symptomen vaak mild waardoor vele patiënten hulp zoeken rond het 50e levensjaar. Ze presenteren zich dan met milde uitingen van de ziekte zoals moeheid of anemie. In sommige gevallen bestaat er een karakteristieke blaasjesvormende huidaandoening (dermatitis herpetiformis) naast de darmaandoening[8].

De volgende symptomen doen zich voor bij coeliakie:

• chronische diarree
• onregelmatige ontlasting, overmatige ontlasting en/of opstopping (constipatie)
• gewichtsverlies
• groeiachterstand (vooral bij jonge kinderen)
• een opgezette buik
• bloedarmoede
• gebrek aan eetlust
• braken
• lusteloosheid
• slaperigheid
• botontkalking (osteoporose)
• sterke stemmingswisselingen
• een late puberteit
• spierklachten
• vruchtbaarheidsproblemen
• zenuwaandoeningen
• psychische klachten

Gastro-intestinaal

Gluten komt onder andere voor in tarwe

De karakteristieke diarree bij coeliakie is bleek en volumineus met een penetrante geur. Abdominale pijn en krampen, een opgezette buik (door fermentatie in het colon) en zweertjes in de mond[9] kunnen aanwezig zijn. Bij het voortschrijden van de ziekte kan zich tot op zekere hoogte een lactose-intolerantie ontwikkelen. De waaier aan gastro-intestinale symptomen is echter zeer breed. De klachten worden dan ook vaak toegeschreven aan het prikkelbaredarmsyndroom om later als coeliakie herkend te worden. Een kleine proportie van patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom heeft onderliggend coeliakie waardoor screening op deze aandoening dan ook aangewezen lijkt[10].

Coeliakie is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom en maligne lymfoom van de dunne darm. Het risico op deze maligniteiten keert terug naar basisniveau bij het volgen van een aangepast glutenvrij dieet. Het aanwezig blijven van deze aandoening kan eveneens leiden tot het vormen van jejunumzweren en het vernauwen van het darmlumen door littekenvorming[11].

Endoscopie van het duodenum bij een patiënt met coeliakie

De diagnose wordt vaak gesteld door een kinderarts of een internist. Ook kunnen bepaalde antistoffen in het bloed worden aangetoond (anti-gliadine en anti-endomysiumantistoffen) die de diagnose waarschijnlijk maken. Op basis van de klachten is de diagnose in typische gevallen vaak al vrij zeker, maar voor een definitieve diagnose is een endoscopie van de dunne darm nodig, waarbij een biopsie van het darmweefsel wordt gedaan, die de typische ontstekingsreactie van de darmwand laat zien. De tests verliezen echter hun bruikbaarheid wanneer de patiënt reeds een glutenvrij dieet volgt. De darmbeschadigingen beginnen te genezen binnen enkele weken nadat de patiënt met een glutenvrij dieet is begonnen.

Endoscopisch onderzoek is aangewezen wanneer enkele kernsymptomen aanwezig zijn of er een positieve serologie aanwezig is. In een studie[13] worden volgende kernsymptomen als indicatie beschouwd voor een endoscopie:

• gewichtsverlies of erge toename (met een bol/opgezette buik)
• anemie (hemoglobine minder dan 6,8 mmol/l bij vrouwen en minder dan 7,5 mmol/l bij mannen)
• diarree (meer dan driemaal daags).

De behandeling bestaat uit het volgen van een strikt glutenvrij dieet. Meestal herstelt het darmepitheel zich, zodat ook de darmwerking herstelt en alle klachten verdwijnen. De coeliakie-patiënten zijn hun hele leven gebonden aan het volgen van het strikte dieet. Bij sommige patiënten kan het eten van één kruimeltje "gewoon" brood leiden tot de (tijdelijke) terugkeer van de klachten. Coeliakiepatiënten hebben een groter risico op de ontwikkeling van bepaalde vormen van kanker, al is die kans niet zo groot als vroeger werd gedacht.[15].

In Nederland is de Nederlandse Coeliakie Vereniging actief, in Vlaanderen de Vlaamse Coeliakie Vereniging. Beiden bieden informatie en steun aan patiënten met coeliakie (en hun familieleden), en bevorderen onderzoek naar de behandeling van coeliakie.

• Willem Karel Dicke
• Gluten
• Villi
• Microvilli
• Glutenvrij bier

• Vlaamse Coeliakie Vereniging
• Nederlandse Coeliakie Vereniging
• Jongerencommissie Nederlandse Coeliakie Vereniging