Tonsillectomie

Over de vraag of en in hoeverre tonsillectomie bij terugkerende keelontstekingen gerechtvaardigd is, verschillen de meningen.

Zo hebben meerdere onderzoeken, waarin van een groep patiënten de ene helft wel werd geopereerd aan de amandelen en de andere helft niet, onafhankelijk van elkaar aangetoond dat tonsillectomie bij terugkerende keelontstekingen hooguit enkele keelontstekingen bespaart gedurende één tot drie jaar waarna het effect geheel verdwijnt, doordat veruit de meeste kinderen anders toch wel, zonder blijvende schade, over de symptomen heen zouden groeien (wat ook wel bevestigd wordt door het feit dat de operatie vooral bij jonge kinderen plaatsvindt) en kinderen na een tonsillectomie nog steeds keelontstekingen kunnen krijgen omdat keelontstekingen vaak een andere oorzaak hebben dan ontstoken amandelen.[3][4][5][6][7][8] Zelfs bij de zwaardere gevallen worden met de ingreep minder dan twee keelontstekingen per jaar bespaard.[9] Er is zelfs onderzoek waaruit blijkt dat kinderen die aan de amandelen zijn geopereerd na de ingreep juist veel vaker naar de huisarts gaan dan kinderen uit de controlegroep.[10] Daarnaast is het ook heel normaal dat jonge kinderen vaak keelontstekingen hebben omdat hun immuunsysteem zich nog moet ontwikkelen.

Dit alles roept dan ook de vraag op of de voordelen van de ingreep wel opwegen tegen de nadelen ervan, zoals de pijn, traumatische ervaring, kans op ernstige complicaties (zoals bloedingen en infecties), het herstel dat één tot twee weken kan duren, de financiële kosten en de mogelijke nadelige gevolgen voor het immuunsysteem. Tonsillectomie is dan ook sinds enkele decennia een omstreden operatie, zelfs onder KNO-artsen.[9][11][12][13][14][15][16][17]

In het (relatief zeldzame) geval dat de keelamandelen zo groot zijn dat ze problemen met de ademhaling veroorzaken, is verwijdering wel zinvol en soms zelfs dringend noodzakelijk, maar meestal volstaat dan gedeeltelijke verwijdering.[18]

Er zijn opvallend grote verschillen binnen en tussen landen in hoe vaak de operatie wordt uitgevoerd. Vrijwel nergens ter wereld vindt de ingreep zo vaak plaats als in Nederland waar verhoudingsgewijs ruim 70% meer operaties aan de amandelen worden uitgevoerd dan gemiddeld in andere Europese landen en vindt de operatie er naar verhouding ruim twee keer zo vaak plaats als in het Verenigd Koninkrijk en Oostenrijk en bijna drie keer zo vaak als in Denemarken.[13][17][20] In Duitsland en Engeland loopt het verschil in frequentie tussen regio's op tot een factor van 7 à 8.[18][21]

De grote verschillen in frequentie wijzen er zeer waarschijnlijk op dat de operatie vaak wordt uitgevoerd zonder dat dat medisch gezien echt noodzakelijk is. Zo verscheen er in 2009 een onderzoeksrapport voor de ministeries van Financiën en Economische Zaken waarin zorgen worden uitgesproken over het grote aantal onnodige operaties aan de amandelen bij Nederlandse kinderen.[22] In 2018 verscheen een Britse studie, waaruit bleek dat voor maar liefst bijna 90% van de operaties aan de amandelen bij kinderen, er geen medische rechtvaardiging voor was. Dit is opvallend, gezien de relatief lage frequentie van de operatie in het Verenigd Koninkrijk. Nog opvallender was dat veruit de meeste kinderen waarvoor wél een medische indicatie bestond voor de operatie, niet aan hun amandelen werden geopereerd. Dit wijst er op dat zelfs in de ernstigste gevallen, het verwijderen van de amandelen medisch gezien niet echt noodzakelijk is.[23]

Volgens verschillende artsen en onderzoekers vindt de operatie bij kinderen vaak onnodig plaats onder druk van de ouders.[24] Ouders van wie zelf de amandelen in de kinderjaren verwijderd zijn, kiezen vaker voor tonsillectomie voor hun kinderen.[9] In 2012 merkte een Amerikaanse arts zelfs op dat veel ouders bij wie als kind de amandelen verwijderd zijn, geneigd zijn een tonsillectomie te beschouwen als iets dat kinderen nodig hebben, zoals vaccinaties.[25] In 2019 schreef een Canadese arts dat het ouders, van wie de amandelen verwijderd zijn, vaak verbaast dat artsen niet meer zo snel bij kinderen de amandelen verwijderen en dat het veel moeite kost om de ouders van de nieuwe medische inzichten te overtuigen.[26] De druk die er nu nog steeds is vanuit de ouders, is mogelijk een overblijfsel uit de tijd dat de operatie zeer frequent werd uitgevoerd omdat de functie van de amandelen toen niet bekend was en werd een van de belangrijkste redenen om te opereren nadat artsen zelf terughoudender waren geworden.[27]

In 1964 verklaarde een Nederlandse KNO-arts dat ouders regelmatig artsen onder druk zetten om een tonsillectomie uit te voeren terwijl dat niet echt nodig is en dat artsen daarom weerstand moeten bieden aan deze druk.[28] In 1974 vertelde een Nederlandse KNO-arts in een rede aan de Erasmus Universiteit Rotterdam dat "de ouders, meestal de moeder, met hun kind op het spreekuur komen met de mededeling, 'dat de amandelen er uit moeten'".[19] In 1990 schreef dagblad Trouw dat ouders bleven vragen om de ingreep terwijl artsen allang wisten dat deze in slechts enkele gevallen zinvol is.[29] In 1995 noemde hoogleraar medische ethiek Heleen Dupuis het knippen van de amandelen "een soort rituele besnijdenis die in de meeste gevallen onnodig en zelfs schadelijk is".[30] In een in 2009 verschenen publicatie, stelde Zorgverzekeraars Nederland dat kinderen vaak te vroeg worden doorverwezen voor een operatie aan de amandelen door druk vanuit de ouders.[31]

Ook in het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Canada zijn kinderen volgens artsen onnodig aan de amandelen geopereerd door druk vanuit de ouders. In de jaren '40 en '50 beklaagden Britse artsen zich in medische tijdschriften over de grote aantallen operaties aan de amandelen die plaatsvonden en over de ouders die deze ingreep eisten voor hun kinderen.[7][32][33][34][35] In de jaren '60 schreven een Amerikaanse psycholoog en een Amerikaanse arts dat het knippen van de amandelen diende als een soort inwijdingsritueel.[36][37] Een Amerikaanse arts merkte in 1995 in The Lancet op: "Parents want tonsillectomies."[38] In 2005 schreef een Amerikaanse arts dat artsen vaak door ouders en de familie van kinderen onder druk worden gezet om een operatie aan de amandelen aan te bevelen.[39] In de jaren '70 verschenen in Canada verschillende publicaties waarin beschreven werd dat kinderen onnodig aan de amandelen werden geopereerd door druk vanuit de ouders.[40][41][42]