Hernia nuclei pulposi

De meeste gevallen van HNP worden, net als de meeste andere soorten lage rugpijn, vanzelf beter door het laten verstrijken van tijd. Het houden van bedrust wordt niet aangeraden; soms kan de patiënt echt niet anders, maar de genezing wordt er eerder door vertraagd dan bespoedigd; dit is in vergelijkend wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Algemeen wordt aanbevolen pijnstillers te nemen en daarnaast zo veel mogelijk actief te blijven maar geen activiteiten langdurig te doen. Dat houdt in: geregeld afwisselen van de lichaamshouding tussen liggen, staan, zitten, en lopen. Aangeraden wordt niet zwaar te tillen en voorzichtig te bukken. Men kan proberen de normale werkzaamheden geleidelijk te hervatten in de loop van een of enkele weken. Hierbij heeft een vast, tijdsgebonden schema de voorkeur. Het is niet verstandig om te wachten tot men pijnvrij wordt, of stoppen met bewegen als men pijn krijgt; er ontstaat snel een vicieuze cirkel met spierpijn, gespannen spieren en bewegingsangst. Fysiotherapie of oefentherapie heeft in het acute stadium geen bewezen nut. Bij de behandeling later en de preventie van een volgende episode ligt dit anders: met name een goede conditie van de spieren van de wervelkolom en de buikspieren werken dan preventief.

Ingeval de klachten lang duren (langer dan ca. 6 weken) kan worden besloten tot operatief ingrijpen. Dit is meestal niet nodig; afhankelijk van het land waarin de lijder woont, is de kans op een operatie ongeveer 3% (Schotland) tot 20% (VS) procent (in Nederland ongeveer 5 a 6%). Kijkt men op langere termijn (4 jaar), dan blijken uit recent Amerikaans onderzoek (2008) de resultaten in de groep patiënten die geopereerd werd statistisch significant beter.[1]

De patiënt heeft echter vaak (onterecht) het idee dat operatie een wondermiddel is en dringt er vaak sterk op aan te worden geopereerd. Frappant detail is dat operaties bij rokers eerder nodig blijken en slechtere resultaten geven dan bij niet-rokers. De absolute operatie-indicatie is indien er verlammingsverschijnselen ontstaan. Het uitvallen van de sluitspieren (caudasyndroom) is bijna altijd reden voor een spoedoperatie. De relatieve operatie-indicatie is indien er zoveel pijn bestaat dat de patiënt niet meer goed kan functioneren. Er zijn twee andere relatieve indicaties om eerder dan de in verschillende artikelen in 'Spine" gepubliceerde 6 tot 8 weken te wachten (omdat in die periode 80% van de hernia's door het lichaam zelf wordt opgelost). Dat zijn een parese (gedeeltelijke of hele spieruitval van de betreffende gecomprimeerde zenuwwortel) en privé- of beroepsomstandigheden die uitstel en langer wachten niet verantwoord maken.

Een herniaoperatie wordt onder narcose, onder spinale anesthesie (alleen verdoving van de lendenwervelkolom en de benen via een prik in de rug) of analgo-sedatie uitgevoerd.

Iedere hernia operatie kent het risico op complicaties. Het betreft bijvoorbeeld een nabloeding, een infectie van wond of tussenwervelschijf, lekkage van hersenvocht, een trombosebeen en zenuwschade.

Herniaoperaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen. In 2009 werden jaarlijks ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd in Nederland, waarvan ruim 9000 door neurochirurgen werden uitgevoerd.[2]

Operatief ingrijpen wordt vrijwel altijd gevolgd door fysiotherapie die erop gericht is de patiënt weer volledig te mobiliseren.

Hierbij ligt de patiënt op zijn buik op een speciaal kussen of in knie-ellebooghouding. De chirurg zal door een kleine insnede in de rug de wervelkolom langs achter benaderen, tussen twee wervelbogen de ruggenmergzak en de zenuwwortels opzoeken en eromheen en ertussen op zoek gaan naar de hernia. Hierbij moeten zenuwwortels wat opzij gelegd en dus gemanipuleerd worden. Deze operatie gebeurt onder rechtstreeks zicht, met de operatiemicroscoop, met een endoscoop (micro-endoscopische discectomie), via een kijkbuis (microtubulaire discectomie) of via een endoscoop ingebracht ter hoogte van het zenuw kanaal bij een patiënt in zijligging (PTED). Het kapotte stuk tussenwervelschijf wordt opgezocht en verwijderd. Ten slotte gaat de chirurg met speciale instrumenten tussen de wervellichamen om te zien of er nog andere losse stukken zitten die eveneens dienen te worden verwijderd. De wond wordt gesloten en de patiënt op zijn rug in bed gelegd.

Het is nooit aangetoond dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere neurochirurg zal kiezen voor die operatietechniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke problematiek van de individuele patiënt.

In tegenstelling tot rughernia’s worden nekhernia’s meestal niet via de achterkant van het lichaam geopereerd, maar voorlangs via de hals. De verschillende aanpak heeft te maken met het centrale kanaal in de wervelkolom dat van de nek naar de onderrug loopt. Ter hoogte van de rug zit daar de paardenstaart, en deze bundel zenuwen kunnen chirurgen makkelijk opzij trekken om een hernia weg te halen. In de nek ligt dat moeilijker, omdat daar nog geen zenuwen zitten, maar het ruggenmerg, wat het verlengde is van het hersenweefsel. Omdat dit erg kwetsbaar is, opereren artsen een nekhernia doorgaans langs de hals. Bijkomend voordeel daarvan is dat er aan de voorkant van de wervelkolom geen spier zit waar de chirurg doorheen moet, dus dat de arts sneller aan de hernia kan én de patiënt achteraf sneller recupereert.

Dit is de meest voorkomende benadering bij een nekhernia: de microchirurgische cervicale anterieure discectomie (CAD) met verwijdering van de hernia. Daarbij wordt een kleine incisie gemaakt in de linker of rechter halsregio. Via de bestaande ruimte tussen enerzijds de slokdarm en de luchtpijp en anderzijds de vaatzenuwbundel wordt de zieke tussenwervelschijf vrijgelegd en van voor naar achter verwijderd waardoor ten slotte ook de uitpuiling in het wervelkanaal weggenomen wordt. Degenen die deze benadering toepassen doen deze operatie met of zonder vastzetten van de wervels aan elkaar (spondylodese) en met of zonder discusprothese:

• met vastzetten: Na het verwijderen van de tussenwervelschijf vanuit de voorkant en het vrijleggen van de uittredende zenuwen kan de tussenwervelruimte worden opgevuld. Dit kan met eigen bot (meestal uit de bekkenkam), met kunstbot (BCP), met botcement of met een kooitje uit titanium (in het Engels cage) of een andere kunststof. De wervels en het kooitje vergroeien na verloop van tijd tot één geheel. Ook kan er een plaatje met schroeven worden aangebracht om extra stabiliteit te brengen en te zorgen dat de wervels snel aan elkaar groeien.
• zonder vastzetten: Na het verwijderen van de tussenwervelschijf wordt alles zo gelaten.
• met discusprothese: Een aantal jaren geleden is er de mogelijkheid gekomen om tussen de wervels een beweeglijke discusprothese te plaatsen. Door de wervels niet aan elkaar vast te zetten maar ten opzichte van elkaar beweeglijk te houden zou slijtage van de aangrenzende tussenwervelschijf beperkt worden.[3][4]

De wond wordt daarna gehecht en er kan een wonddrain worden achtergelaten. De drain zorgt ervoor dat overtollig bloed en/of wondvocht kan worden afgevoerd. De drain wordt, afhankelijk van de productie, meestal een dag na de operatie verwijderd.

Ook voor deze operatie is nooit aangetoond dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere neurochirurg zal kiezen voor die operatietechniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke problematiek van de individuele patiënt. Voor een anterieure discectomie en fusie bedraagt de herstelperiode 6 tot 12 weken.

In sommige gevallen, bij zeer zijdelings gelegen hernia’s, kan via een benadering van achter in de nek (foraminotomie) de discushernia verwijderd worden. De tussenwervelschijf wordt dan niet uitgeruimd. De patiënt ligt bij deze ingreep op de buik, terwijl het gezicht recht naar beneden wordt gehouden met behulp van een speciale hoofdsteun of een hoofdklem. Sommige neurochirurgen geven er de voorkeur aan de operatie uit te voeren met de patiënt in zittende houding, waarbij de operatietafel in de vorm van een fauteuil wordt gebracht en de nek met behulp van een hoofdklem in de rechte stand wordt gehouden. In alle gevallen wordt, op de plaats waar de doornuitsteeksels van de ruggengraat kunnen worden gevoeld, een lengte snede in de huid van de nek gemaakt. Vervolgens worden de nekspieren aan de kant van de hernia losgemaakt van de doornuitsteeksels en de bogen van de wervels, in het gebied waar zich de hernia bevindt. Als de wervelbogen waarachter zich de hernia bevindt zijn vrijgemaakt van het spierweefsel, zal een stukje van de bogen worden weg geknabbeld, tezamen met een deel van de gewrichtjes van die twee wervels. Daarmee kan het wortelkanaal geheel worden blootgelegd en kan de zenuwwortel worden vrijgemaakt. Door de zenuw vervolgens opzij te houden, kan de hernia worden opgespoord en met behulp van een speciaal paktangetje worden verwijderd. De herstelperiode voor deze ingreep is relatief kort: 2 tot 4 weken.

Zoals bij iedere operatie zijn er ook aan de operatie van nekhernia risico's verbonden. De kans dat die optreden is echter zeer gering. Er kan een toename van de uitvalverschijnselen (verlammingen, gevoelsverlies) optreden, meestal omdat men heeft moeten manipuleren aan een reeds te erg beknelde zenuwwortel. Een ontsteking van de operatiewond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Vaak bestaan er kortdurend wat klachten van spreken (schorre stem) en slikken (pijn bij het slikken, of het gevoel van "een brok in de keel") bij patiënten die een nekoperatie langs de voorkant ondergaan hebben. Beschadiging van een stembandzenuw met (al dan niet voorbijgaande) heesheid is een zeldzame complicatie. Nog veel zeldzamer, maar wel ernstig, is beschadiging van de slokdarm of van het ruggenmerg.