DMARD

Disease-modifying antirheumatic drugs ("ziekteverloop beïnvloedende geneesmiddelen tegen reuma") of DMARD's vormen een groep geneesmiddelen die de activiteit van ontstekingen in de gewrichten vermindert. De middelen worden gegeven met als doelstelling het zo veel mogelijk voorkomen van gewrichtsbeschadiging zoals die bij reumatoïde artritis veel voorkomen.

Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht. Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.

Effecten: zwellingen en pijn in de gewrichten nemen af. Er blijkt een gunstig effect bij laboratoriumonderzoek. De concentratie van het CRP daalt en de BSE wordt lager.

De huidige DMARD's vertragen radiologisch waarneembare gewrichtsbeschadiging. Dit is na onderzoek gebleken. Het uiteindelijke doel van behandeling met DMARD is voorkomen van beperkingen en handicaps.

Frequent gebruikte DMARD's zijn methotrexaat, sulfasalazine en leflunomide. Daarnaast zijn er de minder frequent gebruikte DMARD's als crinolinederivaten en goudverbindingen.

Tegenwoordig is er ook een nieuwe generatiemiddelen op de markt, de zogenaamde biologicals, complexe polypeptiden en antistoffen die het ontstekingsproces beïnvloeden. Deze zijn werkzaam maar zeer duur.

Een behandeling met een DMARD wordt gestart als er (na ongeveer 6 weken) onvoldoende reactie is op behandeling van reumatische artritis met een 'gewone' NSAID.

Synthetische DMARDs

• methotrexaat (Ledertrexate, Emthexate) remt in lage dosering, van 7,5 tot 30 mg per week, gewrichtsontstekingen bij reuma. Het werkt door de vrijzetting van adenosine, inductie van apoptose van geactiveerde T-cellen en remming van de synthese van purines en pyrimidines. Vaak wordt het gegeven in combinatie met foliumzuur, om de bijwerkingen tegen te gaan.[1] Vanwege schadelijke effecten op de ongeboren vrucht, dienen vruchtbare vrouwen een vorm van anticonceptie te gebruiken.[2].
• Leflunomide onderdrukt de ontstekingsreacties van RA in het lichaam, door remming van dihydroorotaat dehydrogenase en tyrosine kinase.[3]Vanwege schadelijke effecten op de ongeboren vrucht, dienen vruchtbare vrouwen een vorm van anticonceptie te gebruiken.[2] Onderzoeken laten veelbelovende resultaten zien bij Bechterew-patiënten.
• Azathioprine onderdrukt ontstekingsreacties die met RA gepaard gaan door remming van enzymen die betrokken zijn bij aanmaak van purines[4].
• Antimalariamiddelen, chloroquine en hydroxychloroquine. Gebruikelijke doseringen van hydroxychloroquine liggen in Nederland tussen de 200-400 mg per dag. Zolang de dosering per dag onder de 6,5 mg per kilo lichaamsgewicht ligt, is hydroxychloroquine de DMARD die het beste door de patiënten wordt verdragen. Een jaarlijks bezoek aan de oogarts in verband met zeldzame schadelijke effecten op de retina, is de enige voorzorgsmaatregel[2].
• Goudverbindingen. De werking van goud bij reuma is lang geleden al opgemerkt. De ontsteking vermindert en de reumatoïde artritis wordt afgeremd. Voorbeelden zijn auranofine, wat oraal kan worden ingenomen en aurothiomalaat, wat per intramusculaire injectie wordt toegediend. Het goud wordt door macrofagen opgenomen, en opgeslagen in lysosomen. Dit heeft tot gevolg dat antigenen minder goed door ontstekingscellen kunnen worden verwerkt, en de ontsteking vermindert. Goud remt ook NF-kappa-B en I-kappa B-kinase, dit remt de productie van de ontstekingsstoffen TNF-alfa, interleukine-1 en interleukine-6. Daarnaast remt het ook bepaalde enzymen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van bepaalde botcellen[5]. Goudverbingen worden over het algemeen slecht verdragen. Veranderingen in het bloed en beschadiging van het beenmerg behoren tot de ernstige bijwerkingen. Jeuk is meestal een voorbode van het optreden van schadelijker bijwerkingen.
• Sulfasalazine wordt in de darm gesplitst in mesalazine en sulfapyridine. Bij inflammatoire darmziekten is mesalazine het werkzame bestanddeel, bij RA is waarschijnlijk juist sulfapyridine en/of sulfasalazine de werkzame stof, al is het werkingsmechanisme niet bekend[6]. Sulfapyridine veroorzaakt het grootste deel van de bijwerkingen. Zo'n 20 procent van de patiënten heeft er last van; misselijkheid, koorts en huiduitslag. Bijwerkingen treden vooral op als de dosis groter is dan 4 gram per dag. Ernstige bijwerkingen kunnen ook voorkomen: afwijkingen in het bloedbeeld. Dit moet in het begin elke 2-4 weken en later elke 2-3 maanden worden gecontroleerd. Door hun vele en potentieel ernstige bijwerkingen worden ze meestal alleen door de reumatoloog voorgeschreven en bewaakt.

Biologische DMARDs.

• TNF-alfa-remmers deze middelen remmen een stof, TNF-alfa, die betrokken is bij ontstekingsreacties. Voorbeelden van TNF-alfa-remmers zijn infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel) en adalimumab (Humira)[2].
• Interleukineremmers. Deze middelen remmen bepaalde eiwitten, interleukines, die een rol spelen bij ontstekingen. Voorbeeld is anakinra (Kineret), werkt via de remming van interleukine-1[2].

Voor alle DMARDs geldt dat zij meestal alleen door een reumatoloog worden voorgeschreven[7].