Vliegtuigramp van Tenerife

De startbaan moest tevens als taxibaan dienen. Terwijl het toestel van de KLM naar het begin van de startbaan taxiede, kreeg de Pan Am-Boeing instructies om over dezelfde baan te taxiën tot aan de derde afslag, om vervolgens naar het vertrekpunt te gaan via de parallelle taxibaan. De afslagen waren niet gemarkeerd. Afslag C3 zou via een scherpe bocht (145 graden naar links) terug richting het volgeparkeerde terminalgebied leiden, alwaar een tweede bocht (145 graden naar rechts) gemaakt zou moeten worden. Volgens een rapport van de Air Line Pilots Association (ALPA) zou een toestel met de afmetingen van een Boeing 747 een dergelijke bocht praktisch niet kunnen uitvoeren. Men neemt aan dat de bemanning veronderstelde dat de verkeersleiding deze afslag niet kon hebben bedoeld, en daarom besloot door te taxiën tot de wel geschikte afslag C4 (twee bochten van 35 graden).

Uit de door de cockpitvoicerecorder opgenomen gesprekken blijkt echter ook dat de bemanning van de Pan Am-Boeing door de hevige mist en het ontbreken van markeringen moeite had de afslagen te herkennen. Intussen gaf de luchtverkeersleiding het KLM-vliegtuig een klaring voor de te vliegen route na de start (de "klaring" is geen toestemming om de take-off roll te starten, daartoe wordt een aparte "take-off clearance" gegeven). Aangezien er dichte mist was, met een zicht van ongeveer 300 meter, konden de KLM-piloten de hen tegemoet taxiënde Pan Am-Boeing op de startbaan niet zien. Bovendien kon geen van beide vliegtuigen worden gezien vanaf de verkeerstoren, die niet was uitgerust met grondradar voor de banen.

Copiloot Klaas Meurs was nog bezig de klaring van de verkeerstoren voor de vlucht te herhalen, toen gezagvoerder Jacob Veldhuyzen van Zanten zonder toestemming aan de start begon. Meurs gaf aan dat de benodigde toestemming nog niet was verkregen, waarop Veldhuyzen van Zanten in eerste instantie de start afbrak. Toen hij even later opnieuw aan de start begon, restte Meurs echter niet anders dan de toren te melden: "We are at take-off" of "We are uh-taking-off." Omdat toestemming daarvoor nog niet was verleend, zag de toren dit als een bevestiging dat het KLM-toestel gereed stond voor vertrek en zei dat het moest klaarstaan voor verdere instructies. De Pan Am-bemanning meldde de toren dat men nog steeds op de startbaan aan het taxiën was. De twee berichten werden bijna gelijktijdig verzonden. Door de gebruikte techniek ontstond echter een heterodyne met als gevolg dat geen van beide berichten door de bemanning van het KLM-toestel gehoord werd; er was alleen een hoge fluittoon hoorbaar. Wel ving Willem Schreuder, de boordwerktuigkundige van het KLM-toestel, even later op dat de verkeersleiding aan het Pan Am-toestel vroeg zich te melden zodra het de startbaan had verlaten. Hij vroeg daarop aan zijn gezagvoerder of het Pan Am-toestel wel van de startbaan was. Ofschoon dit niet het geval was, antwoordde Veldhuyzen van Zanten bevestigend. Het incident tussen Meurs en zijn gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen, en de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd.

Zodra de bemanning van de taxiënde Pan Am-Boeing de lichten van het aanstormende KLM-toestel (dat op dat moment al boven zijn V1-snelheid zat) zag, probeerde Grubbs zijn toestel scherp naar links van de startbaan weg te draaien, maar het was te laat. Ook een poging van Veldhuyzen van Zanten om door snel opstijgen nog over het Pan Am-toestel heen te wippen mocht niet baten. Hij trok zo abrupt op dat de staart van zijn toestel een groef van 22 meter lengte in de startbaan maakte. De neus van het KLM-toestel miste het Pan Am-toestel, maar de motoren en het landingsgestel boorden zich in het dak van het Amerikaanse vliegtuig. Het KLM-toestel, dat net los van de grond was, raakte om 17.06:50 plaatselijke tijd het Pan Am-toestel in de rechterflank. Een deel van de romp van de Pan Am-Boeing werd uit elkaar gescheurd. De KLM-Boeing vloog nog 150 meter door en stortte toen neer. Beide toestellen vlogen na het ongeval in brand. In het KLM-toestel kwamen alle 234 passagiers en de veertien bemanningsleden om. Van het Pan Am-toestel overleefden in eerste instantie 70 inzittenden de ramp. Negen van hen overleden later in het ziekenhuis. Zo kwamen uiteindelijk 335 van de 396 inzittenden om, onder wie negen van de zestien bemanningsleden. De Pan Am-gezagvoerder Victor Grubbs en zijn copiloot Robert Bragg waren twee van de 61 overlevenden.

Schematische weergave
De vliegtuigen staan geparkeerd aan het einde van de taxibaan. De KLM 747 (lichtblauw) staat voor de Pan Am 747 (donkerblauw). De KLM 747 taxiet naar het begin van baan 30. De Pan Am 747 rijdt eveneens de taxibaan op, met de bedoeling die via de derde afslag te verlaten. De KLM 747 is aangekomen bij het begin van baan 30 en staat klaar voor vertrek. De Pan Am 747 is de eerste afslag gepasseerd. De Pan Am 747 is de tweede afslag gepasseerd. De Pan Am 747 mist de derde afslag. De KLM 747 is begonnen aan de start. (rode ster) De Pan Am 747 probeert de baan te verlaten, maar wordt geraakt door de KLM 747.

Rouwdienst op Schiphol voor de slachtoffers
6 april 1977

Hoewel de ramp op Spaans grondgebied plaatsvond gingen de Amerikanen en de Nederlanders niet akkoord met een louter Spaans onderzoek. Uiteindelijk werd de ramp zowel door Spaanse autoriteiten als door Boeing, Pan Am, KLM, de National Transportation Safety Board (NTSB) en de Raad voor de Luchtvaart onderzocht.

Uit onderzoek van de cockpitvoicerecorders, de flightdatarecorders en de recorders in de verkeerstoren bleek dat de KLM-gezagvoerder enkele instructies van de verkeerstoren verkeerd had geïnterpreteerd. Dit was deels het gevolg van gebruik van dezelfde radiofrequentie (waardoor berichten van beide vliegtuigen naar de toren en vice versa elkaar stoorden), deels vanwege de niet-standaardzinnen die de KLM-bemanning en de verkeerstoren gebruikten en deels doordat Veldhuyzen van Zanten blijkbaar te snel conclusies trok. Dit laatste vonden de onderzoekers moeilijk voorstelbaar, aangezien de gezagvoerder bekendstond als een eersteklas piloot die andere KLM-vliegers had opgeleid. Toen zij de banden voor het eerst afluisterden begrepen zij aanvankelijk zelfs niet dat het toestel op het moment van het bevestigen van de vluchtroute aan de toren, de start reeds had ingezet.

Het bleek dat de verkeerstoren tegen het KLM-toestel zei: "Ok, wacht op instructies om op te stijgen." Op het moment dat dit werd gezegd begon ook de bemanning van het Pan Am-toestel te spreken. Hierdoor ontstond een heterodyne, waardoor van Zanten hoorde: "Ok" en daarna een storing. Van Zanten nam (kennelijk) aan dat dit de bevestiging was om op te stijgen.

Bij het ongeduld van Veldhuyzen van Zanten heeft wellicht meegespeeld dat de vlucht al uren vertraagd was. Nog niet zo lang voor het ongeluk was een nieuwe werk- en rusttijdenregeling ingevoerd. Uit overleg met het KLM-hoofdkantoor was hem bekend dat verdere vertraging ertoe zou kunnen leiden dat de KLM-bemanning tijdens de retourvlucht naar Amsterdam over het maximale aantal werkuren van die dag zou raken. De bemanning zou dan op Las Palmas haar verplichte rusttijd moeten nemen of moeten worden vervangen. Vervanging was echter niet mogelijk en daardoor zou verdere vertraging een verplichte overnachting van de passagiers betekenen, met de daarbij behorende kosten. Daarom ook had Veldhuyzen van Zanten de KLM-Boeing op Tenerife vol laten tanken, zodat hij Amsterdam kon bereiken en na landing op Gran Canaria geen verdere vertraging zou oplopen. Door het voltanken van de KLM-Boeing nam het gewicht van het toestel toe, waardoor het meer tijd nodig had om van de grond te komen. Er wordt gespeculeerd dat het ongeluk mogelijk niet had plaatsgevonden als de KLM-Boeing niet volgetankt was geweest.

Veldhuyzen van Zanten had veel ervaring met het trainen van piloten op een vliegsimulator. Bij dergelijke trainingen werd echter doorgaans nogal losjes met de toestemming voor vertrek omgesprongen omdat Veldhuyzen van Zanten dan tevens optrad als gesimuleerde verkeersleiding. Hij was pas recent weer zelf gaan vliegen. Copiloot Meurs, door Veldhuyzen van Zanten opgeleid, had nog maar weinig vlieguren op de Boeing 747. Het verschijnsel dat hier wellicht optrad werd door het onderzoeksteam 'leraarsyndroom' genoemd. Mogelijk hebben bij Veldhuyzen van Zanten zijn verschillende rollen als leraar en captain tijdens de start realiteit en fictie door elkaar gespeeld. Zijn gezag en ervaring lijken zich hier tegen hem te hebben gekeerd.

Zowel Spaanse als Amerikaanse rapporten legden een groot deel van de schuld bij de KLM-bemanning. Het rapport van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart deed dit in veel mindere mate. Hierin werd de menselijke factor die bij dit ongeluk een grote rol had gespeeld, zo veel mogelijk weggemoffeld. KLM nam uiteindelijk 70 procent van de schuld op zich, Pan Am 30 procent.

Als gevolg van de ramp werden radicale veranderingen doorgevoerd zowel in de internationale luchtvaartregels als aan vliegtuigen. De Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) scherpte de standaardfraseologie aan voor communicatie in het Engels tussen verkeersleiders en piloten met betrekking tot vertrekkende vliegtuigen op de taxi- en startbaan. Vliegtuigfabrikanten begonnen apparatuur toe te voegen waarmee men door mist kan kijken. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management. Het is tegenwoordig onderdeel van vrijwel elke vliegopleiding, zowel commercieel als militair en recreatief.

Omdat het rond de luchthaven Los Rodeos dikwijls mistig is werd in het zuiden van Tenerife een tweede luchthaven aangelegd: Reina Sofía. Deze luchthaven wordt tegenwoordig voor internationale vluchten gebruikt. Los Rodeos is hoofdzakelijk nog in gebruik voor vluchten tussen de Canarische Eilanden onderling en beschikt inmiddels over een grondradar.