Antifosfolipidensyndroom

In 1952 beschreven Conley en Hartmann twee patiënten met systemische lupus erythematodes (SLE) die een verhoogde bloedingsneiging hadden. Laboratoriumonderzoek toonde aan dat de bloedingstijd van deze patiënten verlengd was. Wanneer het plasma van deze patiënten (zelfs na 200 keer verdunnen) werd gemengd met plasma van gezonde vrijwilligers, leidde dit tot een verlengde bloedingstijd in het plasma van de gezonde vrijwilligers.[1] Dit duidde op de aanwezigheid van een remmer van de stolling in het plasma deze twee patiënten. Dit fenomeen werd in de daarop volgende jaren ook in andere patiënten beschreven en werd het lupus anticoagulans genoemd.[2] Klinische studies toonden echter dat patiënten met een lupus anticoagulans geen verhoogd bloedingsrisico hadden (zoals de verlengde bloedingstijd bij laboratoriumonderzoek doet vermoeden), maar juist een verhoogd risico hadden op het ontwikkelen van trombose.[3][4]

De onderzoeksgroep van de Britse arts dr. Gaham Hughes stelde in 1983 in SLE patiënten definitief de link vast tussen de aanwezigheid van het lupus anticoagulans en trombose en beschreef tevens een relatie tussen het lupus anticoagulans en miskramen.[5][6] Dit leidde tot de (h)erkenning van het antifosfolipiden syndroom als ziektebeeld. Het antifosfolipiden syndroom wordt daarom ook soms het Hughes syndroom genoemd. Dezelfde onderzoeksgroep ontdekte dat het lupus anticoagulans (deels) werd veroorzaakt door antistoffen gericht tegen cardiolipine (anti-cardiolipine antistoffen).[7] Begin jaren '90 werd duidelijk dat anti-cardiolipine antistoffen echter indirect binden aan cardiolipine. Zij maken gebruik van de β2 glycoproteine I als co-factor.[8] Dit leidde tot de ontwikkeling van een test die deze anti-β2 glycoproteine I antistoffen direct kan aantonen in het bloed van patiënten.

Naast patiënten met SLE bleken antifosfolipidenantistoffen ook voor te kunnen komen in patiënten die geen SLE hebben (of andere onderliggende auto-immuunziekte). Deze groep patiënten wordt primair antifosfolipidensyndroom (PAPS) genoemd.[9]

De precieze oorzaak van het antifosfolipidensyndroom is onbekend. APS is niet erfelijk. Wel zijn verschillende polymorfismen in genen geassocieerd met het ontstaan van APS. Deze polymorfismen liggen voornamelijk in genen die betrokken zijn bij het immuunsysteem en duiden op een belangrijke rol van het immuunsysteem in het ontstaan van APS.[10] Roken is een omgevingsfactor die in verband is gebracht met het ontstaan van antifosfolipidenantistoffen.[11] In bepaalde muismodellen kunnen antifosfolipidenantistoffen worden opgewekt door de muizen te immuniseren tegen (delen van) bepaalde virussen of bacteriën.[12][13] Het is echter onduidelijk of deze infecties ook een rol spelen bij het ontstaan van antifosfolipiden antistoffen in mensen.

Slechts een deel van de patiënten met antifosfolipidenantistoffen ontwikkelt ook klinische kenmerken van APS zoals trombose. In onbehandelde, asymptomatische patiënten met een hoog-risico aPL profiel (dat wil zeggen positief voor zowel lupus anticoagulans, anti-cardiolipine en anti-β2 glycoproteine I antistoffen) is het jaarlijkse risico om een trombose te ontwikkelen 5.3%, na 10 jaar had 37.1% een trombose doorgemaakt.[14] In asypmptomatische dragers van een laag-risico profiel antifosfolipidenantistoffen (één test positief) is het risico op het ontwikkelen van een eerste trombose veel lager, namelijk 0.65% per jaar en waarschijnlijk gelijk aan het risico op het ontwikkelen van een trombose in de algemene populatie.[15] Risicofactoren voor het ontwikkelen van een trombose onder asymptomatische dragers van antifosfolipidenantistoffen zijn gelijk aan klassieke risico-factoren voor het doormaken van een trombose, zoals hypertensie, roken, mannelijk geslacht, pil gebruik en factor V leiden.[14][16]

Preklinisch onderzoekt toont aan dat antifosfolipiden antistoffen betrokken zijn bij het ontstaan van de trombose en zwangerschapscomplicaties in patiënten met APS.

Antifosfolipidenantistoffen kunnen endotheelcellen en verschillende immuuncellen waaronder monocyten en neutrofiele granulocyten activeren.[17] Dit leidt bijvoorbeeld tot een verhoogde expressie van Tissue Factor (TF, een eiwit wat de secundaire hemostase activeert) door endotheelcellen en monocyten en het produceren van neutrophil extracellular traps (NETs) door neutrofiele granulocyten.[18][19] NETs kunnen leidden tot vaatschade en zo trombose induceren. Antifosfolipidenantistoffen geïnjecteerd in muizen versterken de trombusformatie wanneer er vaatschade is opgetreden (zij leiden niet spontaan tot trombose).[20]

De activatie van het complementsysteem door antifosfolipidenantistoffen lijkt met name van belang in het ontstaan van zwangerschapscomplicaties.[21][22] Ook worden cellen van de placenta direct geactiveerd door antifosfolipidenantistoffen.[23] Antifosfolipidenantistoffen geïnjecteerd in zwangere muizen induceren de resorptie van de foetus, het muizenequivalent van een miskraam.[24]

Trombose, zowel arterieel als veneus, is de belangrijkste klinische uiting van APS. Elk vaatbed en kan zijn aangedaan. Bij vrouwen kunnen tijdens de zwangerschap specifieke complicaties optreden zoals herhaaldelijke miskramen, intra-uterine vruchtdood of vroeggeboorte door (pre-)eclampsie of placenta-insufficientie.

Andere uitingen van het antifosfolipidensyndroom zijn hemolytische anemie, hartklepafwijkingen (waaronder kweek-negatieve vegetaties), nefropathie, livedo reticularis en trombocytopenie.

Er zijn geen diagnotische criteria voor APS.

In 1999 werden de eerste classificatie criteria voor APS opgesteld, welke in 2006 werden herzien[25] . Deze criteria zijn bedoeld voor wetenschappelijk onderzoek.

Er moet voldaan zijn aan ten minste 1 klinisch en ten minste 1 labcriterium.

• Klinische criteria
  • Trombose (arterieel of veneus, in elk orgaan).
  • Zwangerschapsprobleem:
    • Ten minste 3x miskraam voor 10 weken zwangerschap (niet veroorzaakt door chromosoomafwijkingen of aanlegstoornissen)
    • Dood van een gezonde foetus na 10 of meer weken zwangerschap
    • Vroeggeboorte voor 34 weken door eclampsie of ernstige pre-eclampsie, of door placenta-falen.
• Laboratoriumcritereria (2x aangetoond, ten minste 12 weken uiteen)
  • Lupus-anticoagulans
  • Anti-cardiolipineantistoffen
  • Anti-bèta-2-glycoproteïneantistoffen

In 2019 verscheen de Europese richtlijn voor de behandeling van APS[26]

De NVLE-landelijke vereniging voor mensen met lupus en aanverwante aandoeningen heeft een speciale website rondom dit syndroom

• antifosfolipidensyndroom.nl