Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM, letterlijk 'diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen') is een Amerikaans handboek dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient.

De vorige versie (uit 2000) was een tekstrevisie van de vierde editie, aangeduid als DSM-IV-TR. In mei 2013 is deze opgevolgd door de DSM-5.[1]

De DSM was noodzakelijk geworden om een einde te maken aan de grote internationale spraakverwarring in de literatuur over psychische aandoeningen. Termen als "depressie" of "psychose" werden door verschillende auteurs heel anders ingevuld en waren vaak ook nationaal gekleurd.

Zo kon met de DSM veel meer eenheid gebracht worden in diagnosen: het was nodig om alle symptomen duidelijk te omschrijven, en precies te definiëren welke symptomen kunnen voorkomen bij een ziektebeeld, en hoeveel symptomen aanwezig dienen te zijn, voordat er gesproken kan worden van een bepaald syndroom of ziektebeeld bij een patiënt.

Geschiedenis

Vanaf de negentiende eeuw onderging de geneeskunde in het algemeen door wetenschappelijk onderzoek een hele evolutie. Ook in de geestelijke gezondheidszorg leidde dit tot het opstellen van systematische indelingen van psychische aandoeningen.

In ongeveer 60 jaar is het DSM geëvolueerd van DSM-I tot DSM-5. Door de jaren heen zijn de volgende versies openbaar gemaakt:

  • DSM-I (1952)
  • DSM-II (1968)
  • DSM-III (1980)
  • DSM-III-R (1987)
  • DSM-IV (1994)
  • DSM-IV-TR (2000)
  • DSM-5: (18-22 mei 2013)[2] DSM-5 biedt een dimensionale benadering, al dan niet in combinatie met een categoriale benadering.

Afhankelijk van het model dat de professionals die deze indelingen opstelden hanteerden, van voornamelijk biologisch georiënteerd, (zoals Kraepelin) tot meer theoretisch, leidde dit tot andere indelingen, die door en naast elkaar werden gebruikt. Decennialang werd het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van patiënten ernstig bemoeilijkt, doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term. Zo kon in het ene land een bepaalde benadering bij een bepaalde groep patiënten wel aanslaan maar in een ander land helemaal niet.

In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw kwam er kritiek op de lage onderlinge betrouwbaarheid van bepaalde diagnoses en op de te strikte afbakening van de grenzen tussen normaal en abnormaal gedrag waar deze in werkelijkheid veel vager waren. De noodzaak van een duidelijke en eenduidige diagnose leidde ertoe dat de meerderheid van de professionals in de geestelijke gezondheidszorg anders ging werken. Voortaan zou de voorlopige diagnose met een collega of een team worden besproken. Daarvoor moesten de gebruikte diagnostische termen voor allen dezelfde inhoud hebben.

In de geestelijke gezondheidszorg zijn klachten en symptomen van patiënten veelal vaag, complex en onsamenhangend, en wisselt de beoordeling van de ernst ervan sterk met de beoordelaar. Verder zijn er verschillende theorieën over dezelfde term, bijvoorbeeld schizofrenie.

Om te pogen in deze chaos orde te scheppen is de DSM ontstaan, met zoveel succes dat het inmiddels in zijn vijfde versie over nagenoeg de gehele wereld wordt gebruikt. Een internationale groep psychiaters, psychologen en epidemiologen kwamen voor de American Psychiatric Association samen om een handleiding voor het gebruik van diagnostische termen samen te stellen. Daarmee is niet gezegd dat de DSM perfect is: het blijft een vrij ruwe maatstaf, maar het is wel het meest gehanteerde classificatiemiddel dat er is.

Doel

De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.

Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) patiënten mogelijk te maken door ondubbelzinnige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een bepaalde groep te vallen.

De DSM doet vooral uitspraak over de belemmering in het dagelijks functioneren (persoonlijk, relationeel, sociaal, beroepsmatig).

Gebruik

De DSM-IV-TR wordt gebruikt in de gezondheidszorg en daarbuiten in niet-GGZ-diensten zoals zorg voor mensen met een functiebeperking, centra voor leerlingenbegeleiding en centra voor maatschappelijk werk. Zo wordt de DSM-IV-TR gebruikt als naslagwerk met betrekking tot de diagnostiek van autisme. Vóór de opkomst van de DSM waren diagnoses veel meer afhankelijk van de diagnosticus in kwestie, dan van de symptomen van de patiënt. Het DSM-IV omvat eveneens een mappingtabel zowel naar de ICD-9 als naar de ICD-10 classificaties.

Structuur

In de DSM-IV-TR is elke geestelijke afwijking voorgesteld als een patroon van duidelijk observeerbare psychische en gedragskenmerken in een individu. Telkens wordt verwezen naar de pijn die elke persoon beleeft of de typische belemmering in het dagelijks functioneren. De DSM-IV-TR beschrijft de afwijkingen en je vindt er geen theorieën over mogelijke oorzaken. De DSM-IV-TR is als een botanische gids: aan de hand van de beschrijving van objectieve kenmerken, psychische afwijkingen identificeren. Getracht wordt dus de diagnosen te operationaliseren: werkbaar te maken, waardoor de kans dat twee waarnemers die dezelfde persoon onderzoeken ook tot ongeveer dezelfde conclusies komen groter wordt.

Elk ziektebeeld krijgt een code (getal) mee, bestaande uit vijf cijfers. Ook binnen het ziektebeeld is nuancering mogelijk. Zo slaat de code 317.00 op een milde intellectuele achterstand terwijl 317.01 doelt op een milde achterstand met welbepaalde gedragskenmerken.

Daarnaast zijn er ook codes voorzien voor condities die niet toe te schrijven zijn aan de te behandelen stoornis (de zogenaamde V-codes). In geval van huwelijksproblemen met depressie of angst kan de oorzaak een psychisch lijden veroorzaken, maar even snel verdwijnen na aanpak van de oorzaak. Huwelijksproblemen krijgen dan ook een V-code, meer bepaald V61.10.

Nieuw bij de DSM-IV-TR was dat praktisch alle ziektebeelden een of meerdere atypische categorieën toegevoegd kregen. Een atypische categorie betekent dat de diagnosticus over onvoldoende criteria beschikte om een ziektebeeld te bepalen, maar toch sterke gelijkenissen zag.

Diagnostiek volgens de DSM-IV vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen':

  1. primaire symptomatologie, (de 'psychische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie);
  2. achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn);
  3. (bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld leiden tot depressie[3] bij te trage werking, of bijvoorbeeld angst bij te snelle werking[4]);
  4. psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding);
  5. niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) in de vorm van GAF-score of Global Assessment of Functioning-schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning.

Voorbeelden uit de DSM-IV

Voorbeelden van personen, na door een GGZ-professional onderzocht te zijn, die volgens het DSM-IV als volgt beschreven kunnen worden:

Alcoholisme en zonder werk
  • as 1: stemmingsstoornis, eenmalige periode (296.23) / alcohol abusus (305.00)
  • as 2: afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (301.6)
  • as 3: leverstoornissen
  • as 4: verlies van werk
  • as 5: GAF = 35

Diagnostiek patiënt in klinische opname

Onderzocht wordt of persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld of dat de As-I problematiek daar verklaring voor geeft:

  • as 1: (295.70 schizoaffectieve stoornis), 305.00 middelenmisbruik (cannabis, amfetamine)
  • as 2: 799.90a (sluit persoonlijkheidsstoornis uit) narcistische en antisociale trekken
  • as 3: Epileptische manifestatie i.o.v. Seroquel (2003)
  • as 4: Problemen gebonden aan sociale omgeving, wonen en werken
  • as 5: GAF 50-55

Sluit uit betekent hier Nader te onderzoeken en niet dat het wordt uitgesloten.

Verkorte aanpak

In praktijk van GGZ-professionals wordt soms een meer verkorte aanpak gebruikt, waarbij enkel de meest extreme pathologieën worden vermeld, met hun codes:

  • 293.83 Depressief lijden
  • 244.9 Hypothyreoïde
  • 365.23 Glaucoom

Overzicht hoofdcategorieën

Kritiek

Sociaal-culturele context

De DSM maakt een scherp onderscheid tussen ziekte en gezondheid. Uiteindelijk betreffen psychische ziektebeelden echter veel voorkomende gedragspatronen die zich (al of niet tijdelijk) in zulk een extreme mate manifesteren dat ze als afwijkend worden beschreven. Veel begrippen uit de DSM zijn sterk gerelateerd aan sociaal-culturele waarden en hun veranderingen. Dit geeft nog weleens problemen op het gebied van de afgrenzing. Zo is homoseksualiteit lange tijd een DSM-diagnose geweest.[5]

Geen dimensionele indeling

De DSM is bekritiseerd omdat deze een atheoretische indeling van psychische ziektebeelden geeft, wat wetenschappelijk onderzoek en betrouwbare conclusies over deze ziektebeelden bemoeilijkt. In het jaarverslag van 2001 van de Columbia-universiteit wordt hierover het volgende gezegd: "Dat de categorische benadering van de huidige classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, DSM-IV, problemen geeft, is al lang onderkend door psychiaters en wetenschappers". Een van de problemen is "het willekeurig onderscheid tussen een normale persoonlijkheid, een persoonlijk karakter en persoonlijkheidsstoornissen". Verder is een interessant gegeven dat code 301.9 (persoonlijkheidsstoornis NAO: niet op een andere manier omschreven) het vaakst gediagnosticeerd wordt. De reden waarom de DSM-IV toch wereldwijd wordt gebruikt is dat de klinische praktijk en het meeste wetenschappelijk onderzoek tot nu toe op deze indeling is gebaseerd (wet van de remmende voorsprong). Er zijn inmiddels alternatieve (dimensionele) indelingen beschikbaar, maar deze hebben nog geen brede ingang gevonden, mogelijk omdat een dimensionele indeling een fundamenteel andere manier van denken meebrengt. Ook het tot op heden nog grotendeels onverwerkte verleden van de moderne psychiatrie zélf zal daarbij ongetwijfeld een belangrijke rol spelen.

De DSM wordt gebruikt om in enkele woorden en op overzichtelijke wijze duidelijk te maken waar de problematiek van de patiënt over gaat, met als doel een passende behandeling te kunnen geven. Vooral in de huidige maatschappij met de vaak wisselende zorgverleners is het wenselijk om in één oogopslag de basisproblematiek te overzien. Het gebruik van DSM-categorieën (hokjes) kan echter leiden tot een beschrijving van het ziektebeeld die tekortdoet aan de complexiteit ervan. Dit heeft als risico dat de behandeling tevens tekortschiet, aangezien deze is gebaseerd op een te eenvoudig idee over de patiënt en zijn ziektebeeld. Desondanks is een behandeling van patiënten die slechts weinig criteria scoren voor een bepaalde DSM-ziektecategorie toch vaak effectief, wanneer deze behandeling specifiek is gericht op de gehele ziektecategorie. Behandeling volgens DSM-criteria is daarom zeker niet verkeerd (er is momenteel weinig ervaring met alternatieve indelingen), maar deze zou kunnen worden aangescherpt door gebruik te maken van een meer genuanceerde indeling van psychiatrische ziektebeelden. Inderdaad bevat de DSM-5 een dimensionele indeling van persoonlijkheidsstoornissen (As II, zie Big Five (persoonlijkheidsdimensies)). Voor de zogenaamde As I-stoornissen (zoals depressies en psychotische stoornissen) wordt nog steeds een categoriële indeling verwacht.

Belangenverstrengeling

Een ander punt van kritiek op de DSM betreft belangenverstrengeling ("conflicts of interest") bij de commissie die verantwoordelijk is voor het maken van de (nieuwe) indelingen. Een recent onderzoek (2006) meldt dat zesenvijftig procent van de leden van de 170-koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen hadden met de farmaceutische industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' hadden financiële banden met de farmaceutische industrie. De overige commissies die verbindingen hadden waren: financiering wetenschappelijk onderzoek (42%), consultancy (22%) en sprekersbureau (16%).[6]

DSM-5

Vanaf 2002, toen de eerste "research agenda" verscheen, is er gewerkt aan de nieuwe DSM-5 criteria. Via de website dsm5.org werd kritiek en commentaar verzameld op de eerdere proefversies van de nieuwe criteria: men verzamelde in een paar maanden tijd 13.000 opmerkingen op de website, met daarnaast nog eens 12.000 via e-mail, brieven en langs andere wegen.[7]

Met de komst van de DSM-5 zijn enkele grote veranderingen aangekondigd: zo zouden alle vormen van autisme onder de naam autismespectrumstoornis gaan vallen en zal meer de nadruk worden gelegd op de hevigheid van de symptomen, dan op de stoornis zelf, om zo betere diagnoses te kunnen stellen. Nieuw zijn onder andere stoornissen als gokverslaving en eetbuienstoornis.[8] Ook verdween het assenstelsel waarlangs de verschillende diagnoses in DSM-IV werden gerubriceerd.[9]

Allen Frances, die de samenstelling van de DSM-IV geleid had, liet zich in 2013 uiterst kritisch uit over de DSM-5. Vrijwel normaal gedrag zal volgens hem steeds meer een label opgeplakt krijgen en met medicijnen worden behandeld.[10]

De DSM-5 werd gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychiatric Association in San Francisco van 18 tot 22 mei 2013. Een jaar later, in april 2014, verscheen de DSM-5 onder de titel Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5®) voor het eerst in een Nederlandse vertaling. De vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5® verscheen in juni 2014 onder de titel Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5®. Vertalingen van andere DSM-5-uitgaven, zoals Werken met de DSM-5®, volgen in de loop van 2014. DSM-5 is per 2017 leidend voor de administratie van Nederlandse zorgverzekeraars en zorgverleners.[11]

This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.